KOP LEMBAGA

Polewali, .................. 20....

Perihal : Permohonan Izin Lembaga Kepada
Pelatihan Kerja (LPK) Yth. Bupati Polewali Mandar
Cq. Kepala DPMPTSP
Di,-
Polewali

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Nomor Telp. / HP : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak/Ibu kiranya dapat diberikat Surat Izin
Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) yang beralamat di ......................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penyelenggara
2. Fotocopy Akta dan Keputusan Pengesahan Pendirian dan/atau Perubahan Badan
Hukum yang disahkan oleh instansi yang berwenang
3. Daftar Riwayat Hidup penanggung jawab LPK yang tercantum dalam akta yang
dilengkapi dengan KTP dan Pas Photo 4x6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang
merah
4. Fotocopy NPWP atas nama lembaga
5. Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau sewa atas sarana dan prasarana kantor dan
tempat pelatihan untuk sekurang-kurangnya 3 tahun
6. Keterangan domisili LPK dari pejabat yang berwenang
7. Profil LPK yang di tanda tangani oleh penanggung jawab LPK yang tercantum dalam
akta sekurang-kurangnya memuat :
a. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
b. Daftar Riwayat Hidup instruktur bersertifikat kompetensi dan tenaga pelatihan
c. Program Kerja LPK dan rencana pembiayaan selama 3 tahun
d. Program Pelatihan Kerja berbasis kompetensi yang akan diselenggarakan
e. Kapasitas Pelatihan Pertahun
f. Daftar sarana dan prasarana pelatihan sesuai dengan program pelatihan yang
akan diselenggarakan.
Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami
Pemohon

Materai
10.000

(...............................................)