MORNING REPORT

7-8 September 2021

Identitas Pasien

 Nama : Made Wahyu Darma Pande

 Jenis Kelamin : Laki laki
 Usia : 19 th
 Berat Badan : 55 kg
 Diagnosis : OF patella sinistra
 Tindakan : Debridement + pasang bestlab
 Renca Anestesi : RA - BSA
Anamnesis
 Keluhan utama : Nyeri kepala dan tulut bagian kiri
 RPS :
Pasien datang ke IGD RSU Bangli pada tanggal 5 September dalam keadaan sadar diantar
oleh keluarganya dengan keluhan nyeri pada kepala dan lutut bagian kiri setelah terjatuh dari
sepeda motor sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri kepala seperti tertusuk
dan terdapat darah pada lutut bagian kiri serta tulang lutut dirasakan goyang, pasien
mengatakan ngantuk saat mengendarai sepeda motor, dan masih mengingat kejadian sebelum
kecelakaan serta kejadian setelah kecelakaan. Keluhan mual (+) 1 kali saat di IGD, muntah (-),
Keluhan batuk pilek disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Kejang (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-).

 Riwayat Sosial : Rokok (-), alkohol (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-)

 Riwayat Operasi : Tidak ada

 Riwayat Pengobatan : Tidak ada

 Riwayat Alergi : Tidak

Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80/menit
 RR : 19 x/menit
 Suhu : 36,4°C
 NRS :5
 B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6, normocefali
 B2 (Breath) :
I : Pergerakan dinding dada simetris
P: Nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 B3 (Blood) :
I : Ictus cordis terlihat di ics 5 midklavikula sinistra
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 pada line midclavicular sinistra
P: batas jantung tidak melebar
A: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
 B4 (Blader) : urine spontan
 B5 (Bowel) :
I :Distensi (-),
A: Bising usus (+) Normal
P: Timpani
P: Nyeri tekan (-)
 B6 (Bone) : Akral hangat (+), edema (-), tidak ada kelainan tulang belakang, terpasang spalk pada kaki kiri
 STATUS LOKALIS

 Regio Patella Sinistra :

Look : deformitas tidak dapat di evaluasi, bone expose (-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi tidak dapat evaluasi
Move : ROM Gerak aktif dan pasif (-).
 LEMON
 Look eksternal :
 Trauma wajah (+) pada mukosa bibir
 Lebar jarak gigi seri dan bawah sulit dievaluasi
 Kumis (+)
 Lidah lebar (-)
 Evaluated
 Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari, jarak hyoid- mental 3 jari, jarak thyroid
hyoid 2 jari
 Mallampati :
2
 Obstruksi
Obstruksi jalan nafas (-)
 Neck
 Pergerakan leher bebas
 Hematologi Nilai Satuan Nilai Keterangan
Pemeriksaan Laboratorium Rujukan
Tanggal: 5 September 2021 WBC 10.0 109/l 3,5-10,0 Normal
LYM% 38,6 % 15,0-50,0 Normal
Jam : 10.23 LYM 3,0 109/l 0,5-5,0 Normal
GRA% 57,2 % 35,0-80,0 Normal
GRA 5,7 109/l 1,2-8,0 Normal
RBC 5,36 1012/l 3.50-5.50 Normal
HGB 15,1 g/dl 11,5-16,5 Normal
HCT 45,7 % 35,0-55,0 Normal
MCV 85,3 Fl 75,0-100,0 Normal
MCH 28,0 Pg 25,0-35,0 Normal
MCHC 32,0 g/dl 31,0-38,0 Normal
BT 2’00”(1-4)
PLT 326 109/l 150-400 Normal
CT 9’00 (3-15)
MPV 8,8 fl 8,0-11,0 Normal
PCT 0,20 % 0,01-9,99 Normal
Persiapan Pre op:
Persiapan Psikis :
 KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
 Berdoa

Persiapan Fisik :
 Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan padat,
makanan lunak minimal 6 jam, susu minimal 4 jam, air
putih minimal 2 jam pre op
 Mandi bersih
 Infus terpasang dari ruangan
Rencana Anestesi

 Pramedikasi
Sedatif : Midazolam 0,1-0,2 mg/kgBB  5 mg IV
Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB  30 mg IV
Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB  3 mg IV
 Induksi
Marcain 0,2-0,3 mg/kgBB  11 mg
Terapi Cairan
 Berat badan : 55 kg
 Lama puasa : 8 jam

Maintenance (M) = 2 x BB
= 2 x 55
= 110 cc/jam

Pengganti puasa (PP) = Lama puasa x maintenence

= 8 jam x 110 cc/jam
= 880 cc
Stress operasi (O) = BB x jenis operasi (kecil)
= 55 kg x 2 cc
= 110 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam pertama = M + 50% PP + O
= 110 cc + 190 cc + 110 cc
= 410 cc/jam  136 tpm
 Analgesia post op :
- Ketorolac 1x30 mg IV
 Rencana perawatan : Nusa Indah
TERIMAKASIH