PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY ”S”DENGAN

PERSALINAN KALA I S.D KALA IV DI TPMB HJ. HARIYANI

BONTONOMPO GOWA TANGGAL 25 MARET 2022

No. Register : 026/022

Tanggal Kunjungan : 25 Maret 2022, Pukul 08.45

Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2022, Pukul 08.45

Nama Pengkaji : ERIKA

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny.”S” / Tn.”E”

Umur : 37 Thn / 38 Thn

Nikah : 1 kali / 1 kali

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : Wiraswasta / Kuli Bangunan

Gol. Darah : O/ -

Alamat : Passallangan
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal 25 Maret 2022 Pukul 09.00 Wita

Data Subjektif (S)

1. Ibu hamil kedua dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 10 Juli 2021.

3. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan

sampai sekarang dan paling kuat di bagian perut sebelah kiri.

4. Mules-mules dirasakan ibu sejak pukul 01.00 malam dan Sifat

keluhan hilang timbul.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 128/90 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Suhu : 36°C

d. Pernapasan : 20 x/menit

3. Palpasi Leopold

a. Leopold I : TFU 30 cm, pada fundus teraba bokong.

b. Leopold II : Punggung kanan

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : BDP
 e. DJJ : 150 x/menit

f. LP : 82 cm

g. TBJ : TFU x LP

30 x 82 = 2,460 gram

h. Kontraksi uterus 3 x 10 menit dengan durasi 30-40 detik

4. Pemeriksaan Dalam (Vagina Toucher)

Tanggal 25 Maret 2022 pukul 09.00 Wita

a. Vulva/Vagina tampak bersih, tidak ada kelainan

b. Portio lunak

c. Ketuban posititf

d. Pembukaan 5 cm Presentase kepala

e. Penurunan kepala hodge II

f. Tidak ada penumbungan / molase 0

g. Kesan panggul normal

h. Terdapat pelepasan lendir dan darah

Tanggal 25 Maret 2022 pukul 10.00

a. Vulva tampak bersih, tidak ada kelainan

b. Portio melesap

c. Ketuban positif

d. Pembukaan 7 cm

e. Presentase kepala, uuk kanan depan

f. Penurunan kepala hodge III

g. Tidak ada penumbungan

 h. Tidak ada moulage (0)

i. Kesan panggul normal

j. Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)

GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 6 hari, punggung kanan, kepala,

BDP, intaruterine, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif.

Planning (P)

Tanggal 25 Maret 2022 pukul 09.10 WITA

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa

keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.

3. Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan

keluarga.

4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi nyaman dan sering miring.

5. Anjurkan tekhnik relaksasi yaitu nafas panjang dan keluarkan melalui

mulut jika timbul his

6. Anjurkan keluarga untuk memberi minuma yang manis- manis

7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap jam

8. Mengobservasi nadi, DJJ setiap 30 menit dan HIS.

a. TD : 128/90 mmHg

b. N : 80 x/menit

c. S : 36°C

d. P : 20 x/menit
 Jam DJJ HIS Nadi

09.00 145x/i 2x10 “35” 80 x/menit

09.30 145x/i 3x10 “40” 80 x/menit

10.00 148x/i 3x10 “40” 80 x/menit

10.30 150x/i 3x10 “40” 80 x/menit

 CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal, 25 Maret 2022 jam: 10.20 WITA

Data Subjektif (S)

Ibu mengeluh ingin mengejan seperti ingin BAB, mules sering dan

semakin kuat

Data Objektif (O)

1. Anus /vulva membuka, perineum menonjol. His 5x10 menit durasi 45-

50 detik.

2. Pemeriksaan dalam pada pukul 14.35 Wita

a. Vulva tampak bersih, tidak ada kelainan

b. Portio melesap

c. Ketuban pecah jernih

d. Pembukaan 10 cm

e. Presentase kepala, uuk kanan depan

f. Penurunan kepala hodge IV

g. Tidak ada penumbungan

h. Kesan panggul normal

i. Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)

Partus kala II keadaan ibu dan bayi baik.

Penalaksanaan (P)

Tanggal, 17 Maret 2022 jam: 10.20 WITA

1. Menganjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi istrinya.

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk

mematahkan ampul oksitosin kemudian mengisi alat suntik dengan

oksitosin dan meletakkannya ke wadah partus set.

3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu mengeringkan

dengan handuk bersih.

4. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan yang digunakan

untuk pemeriksaan dalam.

5. Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah

lengkap dan selaput ketubah sudah pecah

6. Memeberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap keadaan janin

baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his.

7. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi nyaman untuk

meneran yaitu posisi semi fouler.

8. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang

kuat untuk meneran.

9. Mengambil underpad dan meletakkannya dibawah bokong Ibu.

10. Memasang handuk bersih di atas perut Ibu untuk mengeringkan bayi.

11. Membuka bak partus

12. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan

13. Memimpin persalinan, melindungi perineum, dengan bagian atas

lipatan kain di bawah bokong saat subocciput tampak di bawah

symphisis dengan tangan kanan menahan puncak kepala dengan

tangan kiri.

14. Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi

perineum dengan dialas lipatan underpack dibawah bokong,

sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi

defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir, (meminta ibu untuk tidak

meneran dengan nafas pendek-pendek).

15. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

16. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar

secara spontan.

17. Meletakkan kedua tangan secara biparietal kekepala janin, tarik

secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu anterior / depan lahir,

lalu tarik secara hati-hati ke atas sampai bahu posterior/belakang

lahir.

18. Melahirkan seluruh tubuh bayi dengan sanggah susur.

19. Bayi lahir spontan pada tanggal 25 Maret 2022 pukul 10.45 Wita,

segera menangis, warna kulit kemerah-merahan, tonus otot aktif, dan

jenis kelamin perempuan.

20. Mengisap lendir bayi dibagian mulut dan hidung

21. Meletakkan bayi tengkurap atas perut ibu dan melakukan IMD.
 22. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi

kecuali bagian tali pusat.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal, 25 Maret 2022 pukul 10.45 Wita

Data Subjektif (S)

Ibu merasa lelah dan lemah karena persalinanya namun sangat bahagia

dengan kehadiran bayinya, dan perut ibu terasa mules.

Data Objektif (O)

Fundus setinggi pusat, janin tunggal, kontraksi uterus baik teraba keras

dan bundar, tampak tali pusat di depan vulva dan pengeluaran darah ±

100 cc.

Assassment (A)

Partus kala III dengan keadaan ibu lemas, bayi baik.

Penatalaksanaan (P)

1. Memeriksa fundus uterus, dan memastikan janin tunggal.

2. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin 10 IU ( 1 ampul) di paha

atas bagian kanan secara intra muskuler

3. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, 2 cm dari klem pertama,

dan memotong tali pusat diantara klem pertama dan klem kedua.

4. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih,

membungkus bayi hingga kepala.

5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali tali pusat bertambah

panjang semburan darah tiba-tiba ± 20 cc singkat.

6. Melahirkan plasenta dengan dorso cranial,plasenta lahir lengkap

pukul 10.55 Wita, pengeluaran darah ± 100 cc.

7. Melakukan masase uterus pukul 10.56 wita.

8. Memeriksa adanya robekan pada intoroitus vagina dan perineum

yang menimbulkan perdarahan aktif.

9. Memberitahu keluarga agar ibu diberi makan dan minum.

 CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal, 25 maret 2022 jam: 11.10 WITA

Data Subyektif (S)

Ibu merasa perut nya sakit dan Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya

Data Obyektif (O)

Plasenta lahir lengkap pada pukul 10.55 WITA, Kontraksi uterus baik, TFU

2 jari bawah pusat, tidak ada robekan, pengeluaran darah ±100 cc.

Assassment (A)

Partus kala IV

Penatalaksanaan (P)

1. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan

perdarahan.

Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdar

Uterus Kemih ahan

1. 11. 20 110/70 80x/i 36,5°C 2 Keras & Kosong ±50 ml

 jrbpst bundar

36°C 2 Keras &

11.35 100/80 80x/i Kosong ±20 ml
jrbpst bundar

36°C 2 Keras &

11.50 110/80 80x/i Kosong ±15 ml
jrbpst bundar

36°C 2 Keras &

12.05 100/70 80x/i ±100 ml ±10 ml
jrbpst bundar

2 Keras &
2. 12.20 100/70 81x/i 36,5°C Kosong ±5 ml
jrbpst bundar

2 Keras &
12.35 110/80 80x/i Kosong ±5 ml
jrbpst bundar

2. Membersihkan Ibu dari sisa darah, lendir dan air ketuban serta

mengganti sarung dengan yang bersih.

3. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk

membantu apabila ibu ingin minum.

4. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi di tempat yang

sesuai.

5. Menganjurkan Ibu untuk mengonsumsi obat-obatan yang telah

dianjurkan oleh dokter