DATA KELE

Propinsi : ……………………………………………………………………………….

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………………………………………….

Nama dan bentuk Kelembagaan Petani

No. Ekonomi Petani Alamat
Nama Koptan PT
DATA KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI (KEP)

Jumlah Poktan Tahun Jenis Usaha Kemitraan Usaha

Tahun Status Badan yang terlibat Mulai
Pembentukan Hukum Poktan/ Orang Kegiatan Jenis Volume Nama Bentuk
Gapoktan Usaha Usaha Mitra Kemitraan
 Bantuan pengembangan Usaha (dalam
Bentuk sarana dan prasarana)
Nama Bentuk Volume/
Instansi/Dinas/LSM Fasilitas Unit
 IDENTIFIKASI CALON KELEMB
Propinsi : ……………………………………………………………………………….

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………………………………………….

Nama Kelembagaan Petani Jumlah Poktan

No. Nama Alamat yang terlibat
Poktan Orang
IKASI CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI (KEP)
…………………….

…………………….

…………………….

Tahun Jenis Usaha Kemitraan Usaha Bantuan pengembangan Usaha (dalam

Mulai Bentuk sarana dan prasarana)
Kegiatan Jenis Volume Nama Bentuk Nama Bentuk Volume/
Usaha Usaha Mitra Kemitraan Instansi/Dinas/LSM Fasilitas Unit
Rencana kelembagaan
yang akan dibentuk