PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

TUGAS PKPA BIDANG APOTEK

PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI

NAMA : NURUL ISMI ALIFIAH

STAMBUK : 15120200185
KELOMPOK : IV
DOSEN : apt. Aulia Wati, S.Farm.,M.Si

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI
APOTEK NUMIAL FARMA
Jl. Sultan hasanuddin, Kec.Pangkajene, Kab. Pangkajene dan Kepulauan

DISUSUN OLEH:

NAMA : NURUL ISMI ALIFIAH

STAMBUK : 15120200185
KELOMPOK : IV
DOSEN : apt. Aulia Wati, S.Farm.,M.Si
 IDENTIFIKASI OBAT YANG AKAN DIMUSNAHKAN
Bentuk Sisa Expire
No Nama Satuan Keterangan
Sediaan Stok Date
1 Amitriptilin 25 Tablet 15 Strip 01-Apr- Tersimpan di
mg Tab 22 kotak obat
2 Amoxixilin Kapsul 10 Strip 01-Apr- Kondisi baik
kapsul 500 mg 23
3 Cendoxytrol Larutan 2 Botol Maret Kondisi baik
2023
4 Cetirizin HCl Tablet 3 Box 5 Juli Tersegel
10 mg Tab 2023 dalam box
@100
5 Codein 20 mg Tablet 10 Strip 6 Juli 10 strip (100
Tab @100 2023 tablet) kondisi
baik tersegel
dalam box
6 Codein 20 mg Tablet 1 Strip Oktober Kondisi baik
Tab @100 2021
7 Codikaf Tab Tablet 1 Strip 1 Jan-22 Tersegel
dalam box
8 Codipront cum Tablet 2 botol 01-Feb- Tersegel
expect sirup 60 24 dalam box
ml
9 CTM 4 mg Tablet 1 box 01-Sep- Kondisi baik,1
Tablet 21 box isi 12
tablet
10 Enbatic serbuk Serbuk 2 box 01-Apr- Kondisi baik
tabur 22
11 Enervon C 30 Kaplet 3 Botol 01-oct- Kondisi baik
Tablet 24
12 Enervon C Kaplet 5 Botol Des 2024 Kondisi baik
Active
13 Episan suspense Suspensi 1 Botol Feb-22 Sediaan
100 mL berubah warna
14 Haloperidol 1,5 Tablet 3 Strip Mei 2024 Kondisi baik
mg Tab
15 Lapifed Exp Larutan 3 Botol 01-Apr- Kondisi baik
22
16 Mediklin TR Gel 5 Tube Juni Ada 1 tube
gel 2023 yang segelnya
rusak dan
 permukaan
tube lembab
17 Omeprazole Kapsul 7 Strip Ags 2023 Kondisi baik
kapsul
18 Somadril 350 Tablet 3 Strip Ags 2023 Kondisi baik
mg tablet
19 Tremenza sirup Larutan 1 Botol 01-Sep- Kondisi baik
21
20 Tremenza tablet Tablet 10 Strip 01-Sep- Kondisi baik
22
21 Xanax 0,25 mg Tablet 3 Strip Ags 2021 Kondisi baik

BERIKUT DAFTAR OBAT YANG AKAN DIMUSNAHKAN

Tanggal Expire Alasan Cara
No Nama Jumlah
Date Pemusnahan Pemusnahan
Codein Dibakar
20 mg 10 tablet Oktober
1 15/11/21 Kadaluarsa
Tab (1 strip) 2021
@100
CTM 4 Dibakar
12 tablet
2 15/11/21 mg 01-Sep-21 Kadaluarsa
(1 box)
Tablet
Rusak (segel Obat diencerkan
Mediklin rusak dan dan dibuang ke
3 15/11/21 1 tube Juni 2023
TR gel permukaan saluran air dan
tube lembab) botolnya dibakar
Rusak Obat diencerkan
Episan
(Sediaan dan dibuang ke
4 15/11/21 suspense 1 botol Feb-22
berubah saluran air dan
100 mL
warna) botolnya dibakar
Obat diencerkan
Tremenza dan dibuang ke
5 15/11/21 1 botol 01-Sep-21 Kadaluarsa
sirup saluran air dan
botolnya dibakar
Xanax Dibakar
6 15/11/21 3 strip Ags 2021 Kadaluarsa
0,25 mg
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK
Pada hari ini Senin tanggal 15 bulan November tahun 2021 sesuai dengan peraturan
menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 tahun 2016 tentang standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Apoteker pengelola Apotek : apt. Nurul Ismi Alifiah, S.Farm
Nomor SIPA : 15120200185
Nama apotek : Apotek Numial Farma
Alamat apotek : Jl.Sultan Hasanuddin, Kel.Mappasaile,
Kec.Pangkajene, Kab.Pangkajene Kepulauan.
Dengan disaksikan oleh:
1. Nama : apt. Nadia Ayu, S.Farm
SIPA : 15120200100
Jabatan : Apoteker pendamping
2. Nama : Muhammad Riki, S.Farm
SIKTTK : 1512020198
Jabatan : Tenaga teknis kefarmasian

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir

Tempat dilakukan pemusnahan: Apotek numial Farma
Demikian berita acara ini kami buat sesunggunya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:
1. Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
2. Kepala balai pemeriksaan obat dan makanan
3. Kepala dinas kesehatan provinsi
4. Arsip di apotek
Pangkajene, 15 November 2021
Saksi-saksi Yang membuat berita acara

APOTEK
NUMIAL
FARMA
1.

apt. Nadia Ayu, S.Farm apt.Nurul Ismi Alifiah,S.Farm

SIPA 15120200100 SIPA: 1512020198
2.

Muhammad Riki, S.Farm

SIKTTK. 1512020197

We
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

Alasan
No Nama Obat Jumlah
Pemusnahan
1 CTM 4 mg Tablet 12 tablet Kadaluarsa
2 Mediklin TR gel 1 tube Rusak
3 Episan suspense 100 mL 1 botol Rusak

Pangkajene, 15 November 2021

Saksi-saksi Yang membuat berita acara
APOTEK
1. NUMIAL
FARMA

apt. Nadia Ayu, S.Farm apt.Nurul Ismi Alifiah,S.Farm

SIPA 15120200100 SIPA: 1512020198
2.

Muhammad Riki, S.Farm

SIKTTK. 1512020198
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA
Nomor: 001/N/2021

Pada Hari ini Senin Tanggal 15 Bulan November Tahun 2021 sesuai dengan peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang peredaran,
penyimpanan dan pemusnahan narkotika, psikotropika, dan prekursor farmasi, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Apoteker/ pimpinan : apt. Nurul Ismi Alifiah, S.Farm
SIPA/SIK : 15120200185
Nama Sarana : Apotek Numial Farma
Alamat Sarana : Jl.Sultan Hasanuddin, Kel.Mappasaile,
Kec.Pangkajene, Kab.Pangkajene Kepulauan.
Dengan disaksikan oleh:
1. Nama : apt. Bambang Suprapto, S.Farm, M.Farm
NIP : 1512003608
Jabatan : Staf menteri kesehatan
2. Nama : apt. Sitti Fatimah, S.Farm.,M.Sc
NIP : 1512004711
Jabatan : Staf Badan POM
3. Nama : apt. Nadia Ayu, S.Farm
SIPA : 15120200100
Jabatan : Apoteker pendamping

Menyatakan dengan sesungguhnya bawa pada pukul 14.00 WITA, bertempat di

Apotek numial Farma, kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana
tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dibakar
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementrian kesehatan RI c.q Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
4. Pertinggal
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Mengetahui Pangkajene, 15 November 2021
Direktur Penanggung jawab/pimpinan

APOTEK
NUMIAL
FARMA

apt.Sudarjono,S.Farm.,M.Si apt. Nurul Ismi Alifiah,S.Farm

SIPA: 15120200185

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementrian Kesehatan RI

(apt. Bambang Suprapto, S.Farm, M.Farm)

2. Petugas Badan POM

(apt. Sitti Fatimah, S.Farm.,M.Sc)

3. Petugas Sarana yang bersangkutan

(apt. Nadia Ayu, S.Farm)

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika
Nomor: 001/N/2021
Daftar Narkotika yang dimusnahkan:
Keterangan
No.Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga
(Rusak/Expire)
1 Codein 20 mg Tablet 10 Tablet - Expire
2 Tremenza Botol 1 botol - Expire
sirup
3 Xanax 0,25 Strip 3 strip - Expire
mg

Mengetahui Pangkajene, 15 November 2021

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

APOTEK
NUMIAL
FARMA

apt.Sudarjono,S.Farm.,M.Si apt. Nurul Ismi Alifiah,S.Farm

SIPA: 15120200185

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementrian Kesehatan RI

(apt. Bambang Suprapto, S.Farm, M.Farm)

2. Petugas Badan POM

(apt. Sitti Fatimah, S.Farm.,M.Sc)

3. Petugas Sarana yang bersangkutan

(apt. Nadia Ayu, S.Farm)