POMR (Problem Oriented Medical Record)

P L A N N I N G
S U M M A R Y
CLUE AND PROBLEM INITIAL DX
OF DATA BASE D IAGNOSIS T H E R A P Y MONITORING E D U C A T I O N
CUE LIST
Identitas pasien: - P e r e m p u a n Appendicitis akut 1.1 Appendicitis U S G - M R S - Keluhan post  M e n g e d u k a s i p en g e t ah u an u m u m t en t a n g
Nama: Ny. Retno - 26 tahun akut - IVFD NS 0,9% op penyakit
Umur: 26 tahun - nyeri perut 1.2 Kehamilan - TTV  Menjelaskan mengenai
Kelamin : Perempuan regio RLQ - ektopik 20 tpm - Output urine tatalaksana dan tindakan
Alamat : Tumpang nyeri tekan 1.3 Pelvic - Pasang kateter - luka post op yang akan dilakukan
Mc Inflamatory  Menjelaskan mengenai
Anamnesis Burney(+) Disease - Operatif : komplikasi dan prognosis
Keluhan utama: nyeri - Blumberg (PID) Appendictomy  Menghindari aktivitas yang
perut kanan bawah sign (+) berlebihan
RPS: nyeri perut kanan - Psoas sign - Pasca operatif :  Banyak mengonsumsi
bawah, nyeri menetap dan (+) Cefotaxime 3 x sayur dan buah-buahan
tumpul, diperberat saat - Obturator 1gr dan
bergerak, mual (+), sign (+) analgesik
muntah (-) ketorolac 3 x 1
Riwayat terapi: - gr
RPD : -
RPK:-
RPSos : post pijat perut 2
minggu yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan
Umum :Nampak
sakit
- Kesadaran : compos
mentis
Tanda Vital :
- TD : 120/70 mmHg
- HR : 92x/menit
- Suhu : 36,5 °C
- RR : 20x/menit
Status Generalis
Kepala : an -/-, ict -/-
Leher : dalam batas normal
Thorax : rh -/-, wh -/-,
suara vesikuler +/+, cor/S1
S2 dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri di
regio Inguinal dextra,
bising usus (+) normal.
Extremitas Atas – Bawah :
dalam batas normal
Genitalia : dalam batas
normal
Pemeriksaan lokalis
- nyeri tekan Mc Burney
(+), Blumberg sign (+),
Psoas sign (+), Obturator
sign (+)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan
Laboratorium
HEMATOLOGI
- Hb: 13,9 g/dL
- Hct : 42,5 %
- Eri : 4,96 juta sel/mm3
- Leu : 42.300 sel/mm3
- Trombo :
310.000sel./mm3
- MCV : 85,7 fl
- MCH : 28,1 pg
- MCHC : 32,8 g/dL
- PT : 15,2 detik
- aPTT : 36,3 detik

KIMIA KLINIK
- GDS 170 mg/dL
- SGOT  20 U/L
- SGPT  28 U/L
- Ureum 15 mg/dL
- Kreatinin 0,72 mg/dL

IMUNO SEROLOGI
- HbsAg : non reaktif