LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) POSYANDU

DAHLIA … RW …
JANUARI 2022

KELURAHAN JATISARI KECAMATAN MIJEN

KOTA SEMARANG
 NOMOR REKENING TABUNGAN

Catatan:
 Nama dan nomor rekening harus jelas terbaca
 Nomor rekening harus aktif
 Disarankan menggunakan nomor rekening Bank Jateng
 Apabila menggunakan selain nomor rekening Bank Jateng maka biaya transfer harus ditanggung
penerima (hal ini sesuai aturan yang berlaku)
 NOTA PEMBELIAN

Tanggal bulan tahun (H-1/Hari

pelaksanaan kegiatan)

Posyandu Dahlia …

Jatisari … RW …

Banyaknya :

Ditulis angka dan satuannya

(15 dus)

Nama Barang:

 Bila snack maka dirinci isi

snacknya apa saja
 Bila bahan makanan
olahan maka dirinci bahan
yang digunakan

Harga :

 Untuk snack harga 15.000

per dus
 Untuk bahan makanan
disesuaikan harga pasar

Total :

Rp 345.000

Tanda terima :

Harus ditulis nama dan ditanda

tangani kader posyandu

Hormat kami :

Harus ditulis nama, ditanda

tangani dan distempel oleh
toko/catering/penyedia barang

Catatan :
 Nominal yang akan ditransfer dipotong pajak PPH 23 Jasa Catering sebesar 4% (penyedia tidak
memiliki NPWP) atau 2% (penyedia memiliki NPWP)
 POSYANDU DAHLIA … RW …
KELURAHAN JATISARI
Jl. ……………….. RT … RW … Kel. Jatisari Kec. Mijen Kota Semarang 50218

Semarang, … Januari 2022

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Kegiatan Posyandu

Yth. Lurah Jatisari

Di –
SEMARANG

Sehubungan dengan undangan ini, kami memohon Bapak Lurah Jatisari untuk dapat
memberikan izin pelaksanaan kegiatan posyandu besok pada :

Hari :…
Tanggal :…
Pukul :…
Tempat :…
Acara : Kegiatan Posyandu Dahlia … bulan Januari 2022
Catatan :
 Mematuhi protokol kesehatan dengan membawa masker dan menjaga
jarak
 …
 …

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua posyandu Dahlia … RW…

Kelurahan Jatisari

Tanda tangan&stempel

Nama
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
KECAMATAN MIJEN
KELURAHAN JATISARI
Jl. RM. Hadi Soebeno Sosrowardoyo Telp. (024) 76673001 Semarang - 50218

Semarang, 1 Januari 2022

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN

Yth. 1. Pengurus Posyandu Dahlia 7 RW 007 Kelurahan Jatisari

2. Ibu/Wali Balita RW 007 Kelurahan Jatisari
Di –
SEMARANG

1. Dasar : DPA Kelurahan Jatisari Kecamatan Mijen Kota Semarang Tahun Anggaran
2021

2. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengharapkan Ibu/Saudari untuk dapat menghadiri

kegiatan besok pada :

Hari :…
Tanggal :…
Pukul :…
Tempat :…
Acara : Kegiatan Posyandu Dahlia … bulan …. 2022
Catatan :
 Mematuhi protokol kesehatan dengan membawa masker dan menjaga
jarak
 …
 …

3. Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Lurah Jatisari

Agus Santoso, S.E., M.M.

 DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

JENIS
NAMA NAMA SUHU
NO. KELAMIN ALAMAT TANDA TANGAN
ORANG TUA BALITA BADAN
L P
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 NOTULA KEGIATAN

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Uraian :
 Kegiatan Posyandu Dahlia … dilaksanakan di … RW …
 Kegiatan dipimpin oleh Ketua Posyandu Dahlia … dibantu oleh seluruh kader posyandu
 Kegiatan posyandu meliputi …
 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) yang diberikan kepada balita berupa …
 Hasil kegiatan posyandu sebagai berikut :
….
.…
.…
.…
….
….
 Kegiatan dihadiri oleh Petugas Kesehatan dari … (bila ada)
 Kegiatan dihadiri oleh …(bila ada)
 Kegiatan berlangsung dengan lancar dan berakhir pada pukul … WIB

Semarang, … Januari 2022

Posyandu Dahlia …

tanda tangan

Nama kader
 DOKUMENTASI KEGIATAN POSYANDU … RW …
KELURAHAN JATISARI
JANUARI 2022

Foto seluruh kader posyandu disamping alat ukur /

timbangan / plang posyandu

wajib ada

Foto kader posyandu sedang mengukur / menimbang balita

wajib ada

Foto kader posyandu sedang memberikan makanan,

diperlihatkan seluruh makanan

wajib ada
DOKUMENTASI KEGIATAN POSYANDU … RW …
KELURAHAN JATISARI
JANUARI 2022

Foto orang tua balita mengisi daftar hadir

wajib ada

Foto yang terdiri dari beberapa orang tua dan balita

wajib ada

Foto