FORMAT PELAPORAN 1

I. Pendahuluan:
Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah tenaga
kesehatan)
Program kerja Komite/Tim PRA RS
II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim PRA RS
III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan pelaksanaan PPRA di
RS, meliputi:
Kebijakan dan/atau Peraturan RS Prosedur operasional baku (POB)/standar
prosedur operasional (SPO) PRA Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)

FORMAT PELAPORAN 2
IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi:
• SDM, Sarana dan prasarana
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama lab rujukan
• Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan
• Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit:
 E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100%
 K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100%
 MRSA : S Aureus x 100%

FORMAT PELAPORAN 3
V. Instalasi Farmasi:
Jumlah Farmasi Klinik
Metode pengendalian pelayanan antibiotik
VI. Penggunaan Antibiotik di RS
DDD antibiotik yang digunakan di RS
Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen
VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL
VIII.Kesimpulan