PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA PURWOKERTO
DENGAN
PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA I
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN, PENGOBATAN DAN TINDAK LANJUT

NOMOR : ……………………………
NOMOR : ……………………………
Pada hari ini Kamis tanggal sembilan bulan desember tahun Duaribu Duapuluh
Satu di Purwokerto Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Gede Perdana Putera, Sp. PD dalam hal ini bertindak selaku
direktur Rumah Sakit Umum Bunda Purwokerto. Yang berkedudukan
di Jalan Pramuka No. 249 Purwokerto, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah
53147. Telp : (0281) 635424. Oleh karna itu bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Bunda Purwokerto, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. drg. Tri Handayaningsih dalam hal ini bertindak selaku Kepala
Puskesmas Purwokerto Utara I, yang berkedudukan di Jl. Beringin No.1,
Bancarkembar, Kec. Purwokerto Utara, Kabupaten Banyumas, Jawa
Tengah 53121. Telp : (0281) 626171. Oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama drg. Tri Handayaningsih, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian kerjasama
ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan
sepakat untuk mengadakan Perjanjian kerjasama dalam bidang Pelayanan Rujukan,
Pengobatan dan Tindak Lanjut Pasien berdasarkan ketentuan - ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup Pelayanan yang diberikan PIHAK PERTAMA adalah
Pelayanan Rujukan, Pengobatan dan Tindak Lanjut Pasien.
2. PIHAK PERTAMA menyediakan tempat dan atau memberikan sarana,
dan fasilitas tempat sesuai apa yang dimiliki dan tersedia pada waktu
 perjanjian ini dibuat, untuk selanjutnya dapat disempurnakan sesuai
kemampuan PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan
rujukan, pengobatan dan tindak lanjut pasien ditempat PIHAK
PERTAMA

PASAL 2
HAK dan KEWAJIBAN
1. Dalam memberikan pelayanan ditempat PIHAK PERTAMA, PIHAK
PERTAMA tidak dibenarkan dan atau diperbolehkan :
a. Menolak memberikan pelayanan kepada pasien dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan kesepakatan yang disetujui bersama
b. Menerima dan atau menarik jasa pemeriksaan kepada pasien secara
langsung (bagi pasien BPJS).
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengirimkan pasien yang terdaftar
difasilitas kesehatan PIHAK KEDUA dengan memberikan surat
pengantar atau melalui pemberitahuan secara lisan.
3. PIHAK KEDUA sanggup dan patuh terhadap tata tertib serta
kebijaksanaan PIHAK PERTAMA yang sudah disepakati dan atau
disosialisakan oleh kedua belah pihak.

PASAL 3
TEKNIS PELAYANAN dan RUJUKAN
1. PIHAK PERTAMA akan memberikan pelayanan rujukan, pengobatan,
dan tindak lanjut pasien di tempat PIHAK PERTAMA sesuai permintaan
PIHAK KEDUA
2. Pasien menunjukan kartu BPJS yang asli dan memberikan fotocopy
kartu BPJS disertai surat pengantar dari PIHAK KEDUA dengan
menyebutkan jenis pelayanan yang diminta (khusus pasien BPJS)
3. Dalam hal pasien tidak membawa surat pengantar dari PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA akan mengarahkan pasien untuk kembali ke
PIHAK KEDUA.
 PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini dibuat dan berlaku sejak di tandatangani sampai sembilan
desember dua ribu dua puluh dua.
2. Jangka waktu perjanjian sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1
(Satu) diatas, dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah pihak
yang akan dituangkan dalam suatu perjanjian perpanjangan waktu
perjanjian.
3. Perjanjian ini dapat berakhir sebelum waktunya, berdasarkan atas
kehendak salah satu pihak yang disampaikan sekurang-kurangnya 1
(Satu) bulan sebelumnya.

PASAL 5
LAIN-LAIN
1. Bahwa terhadap hal-hal yang belum diatur dan dituangkan dalam
kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak secara
lisan maupun tertulis dalam bentuk kesepakatan tersendiri.
2. Bahwa apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dan timbul sebagai
akibat dari perjanjian ini maka kedua belah pihak akan menyelesaikan
secara musyawarah dan kekeluargaan.
3. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan kekeluargaan tidak
tercapai, maka kedua belah pihak sepakat melakukan domisi hukum di
Pengadilan Negeri Purwokerto.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK pada hari dan tanggal sebagaimana disebut dalam perjanjian ini
yang dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup dan keduanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama sebagi PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur RSU Bunda Purwokerto Kepala Puskesmas Purwokerto Utara I

dr. Gede Perdana Putera Sp. PD drg. Tri Handayaningsih

NIP. 19670407 199402 2 001
 RUMAH SAKIT UMUM
“BUNDA”
Jalan Pramuka No. 249 Telp (0281) 635 424 / 632 637 Fax.632514 Kode Pos. 53147
E-mail : rsu.bunda@gmail.com

Purwokerto, 9 Desember 2021

Nomor : 200/1.20/ /V/2021

Perihal : Pengantar Pengajuan Perjanjian Kerjasama Kepada Yth :

Kepala Puskesmas Purwokerto

Utara I
Di

Jl. Beringin No.1, Purwokerto

Utara

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan kelancaran pelayanan kesehatan khususnya rujukan pasien,

diperlukan kerjasama yang baik antar tingkat fasilitas kesehatan dalam hal ini Rumah Sakit.

Bersama surat ini kami bermaksud untuk mengajukan kerjasama mengenai pelayanan rujukan,
pengobatan dan tindak lanjut pasien antara Rumah Sakit Umum Bunda Purwokerto dengan
Puskesmas Purwokerto Utara I. Sebagai bahan pertimbangan kami sertakan draft perjanjian
kerjasama.

Demikian pengajuan permohonan perjanjian kerjasama yang dapat kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,

Direktur RSU Bunda Purwokerto

dr. Gede Perdana Putera Sp. PD