PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN

Jl. Raya Blora – Rembang Km. 3 Telp ( 0296 ) 531287
B L O R A 58219

BERITA ACARA
PINJAM PAKAI BARANG DAERAH

Pada hari ini tanggal bulan tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : 19640817 199003 1 009
NIP : Pembina Utama Muda / IVc
Pangkat/ Golongan : KEPALA DPUPR KABUPATEN BLORA
Jabatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : NGARPAN, S Pd.

NIP : 19620527 190304 1 007
Pangkat/ Golongan : Pembina/IVa.
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kepegawaian DPUPR
Kab. Blora
,Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PASAL 1
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan memperlancar kegiatan operasional , maka PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA 1 ( Satu )
SEPEDA MOTOR dalam keadaan baik dengan spesifikasi sebagai berikut :
MERK
JENIS /
/ WARNA UKURAN TAHUN   NOMOR  
MODEL
TYPE
      CC PERLHN RANGKA MESIN POLISI
Honda
Sepeda Supra MHIJB9127A K 9746
Motor 125 Hitam 125 2010 K411110 JB91E4044778 QN

PASAL 2
Status kepemilikan SEPEDA MOTOR tersebut pasal 1 ( Satu ) adalah Milik Pemerintah Daerah Kabupaten
Blora.
PASAL 3
a. Batas waktu pemakaian SEPEDA MOTOR oleh PIHAK KEDUA adalah selama 2 ( Dua ) tahun,
dan selanjutnya dapat diperpanjang.
b. PIHAK KEDUA wajib untuk menyerahkan kembali SEPEDA MOTOR tersebut pasal 1 ( Satu )
kepada Pemerintah Kabupaten Blora Cq. Kepala BPPKAD Kabupaten Blora dengan tulus ikhlas
apabila :
a. Pemerintah Daerah Kabupaten Blora sangat membutuhkan;
b. PIHAK KEDUA menjalani masa pensiun atau dimutasi kepegawaiannya atau karena sebab lain
yang berdasarkan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

PASAL 4
Apabila SEPEDA MOTOR tersebut pasal 1 ( Satu ) hilang karena kelalaian PIHAK KEDUA / Pemakai,
maka PIHAK KEDUA / Pemakai wajib mengganti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PASAL 5
Apabila Anggaran untuk pembayaran Pajak tidak tersedia pada DPA OPD maka pembayaran Pajak di
tanggung oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 6
Berita Acara ini dibuat rangkap 4 ( Empat ) yang masing- masing mempunyai kekuatan Hukum yang
sama.
 Lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA;
 Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA;
 Lembar ketiga untuk INSPEKTOR Kabupaten Blora;
 Lembar keempat untuk Pengelola Barang Daerah Cq. Kepala BPPKAD Kabupaten
Blora.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan
Kasubbag. Umum dan Kepegawaian DPUPR Kab. KEPALA DPUPR KABUPATEN BLORA
Blora

NGARPAN, S Pd. Ir. SAMGAUTAMA KARNAJAYA, MT

NIP. 19620527 190304 1 007 Pembina Utama Muda
NIP. 19640817 199003 1 009