PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU II
Serpeng Wetan, Pacarejo, SemanuGunungkidul, 55893 Telp. 081381417820
Email : semanudua@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama   :
NIK :
Jabatan     :

Memberikan tugas dan wewenang kepada :

Nama                    :
NIP :
Jabatan :
Per tanggal…… bulan…………..tahun……….sampai dengan tanggal…….bulan …..
….tahun ……….Untuk melaksanakan tugas……………………………………………
Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan
dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Semanu,
Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Semanu II Dokter UPT Puskesmas Semanu II

Minto, S.KM
NIP.196508031988031010