Halaman 1 dari 1

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. E-01

PEMUSNAHAN RESEP Tanggal berlaku
2 April 2018

1. Tujuan
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pemusnahan resep yang telah
disimpan lima tahun atau lebih.

2. Penanggung Jawab
Apoteker yang dibantu oleh personel yang ditunjuk untuk bertanggungjawab atas
pelaksanaan pemusnahan resep.

3. Prosedur
3.1 Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan berita acara pemusnahan sediaan
farmasi dan alat-alat kesehatan).
3.2 Menetapkan jadwal, cara atau metode, dan tempat pemusnahan
3.3 Menyiapkan tempat pemusnahan
3.4 Tata cara pemusnahan :
 Resep narkotika dihitung jumlah lembarannya
 Resep lain ditimbang
 Resep dihancurkan lalu dikubur atau dibakar
3.5 Membuat laporan pemusnahan resep yang sekurang-kurangnya memuat:
 Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan resep
 Jumlah resep narkotika dan berat resep yang dimusnahkan
 Nama Apoteker pelaksana pemusnahan resep
 Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan resep
3.6 Membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani oleh Apoteker dan saksi
dalam pelaksanaan pemusnahan resep

Dilaksanakan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Pelaksana Apoteker/ Tenaga Teknis Apoteker Penanggung Jawab

(Nama Lengkap) Kefarmasian
 Halaman 1 dari 1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. E-02
PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI DAN Tanggal berlaku
ALAT KESEHATAN 2 April 2018

1. Tujuan
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan pemusnahan sediaan farmasi
dan alat kesehatan.

2. Penanggung Jawab
Apoteker Pengelola Apotek.

3. Prosedur
a. Melakukan inventarisasi sediaan farmasi dan alat kesehatan yang akan
dimusnahkan
b. Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan berita acara pemusnahan
sediaan farmasi dan alat kesehatan)
c. Menetapkan jadwal, cara atau metode, dan tempat pemusnahan
d. Melakukan pemusnahan disesuaikan dengan bahan dan jenis sediaan
e. Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang
sekurang-kurangnya memuat:
 Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat
kesehatan
 Nama dan jumlah sediaan farmasi dan alat kesehatan yang dimusnahkan
 Nama Apoteker pelaksana pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
 Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat
kesehatan

4. Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang

ditandatangani oleh Apoteker dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan (berita acara
terlampir)

Dilaksanakan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Pelaksana Apoteker/ Tenaga Teknis Apoteker Penanggung Jawab

(Nama Lengkap) Kefarmasian

Formulir 1
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini……………………..tanggal…………..bulan…………………tahun……………

sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmassian di Apotek, kami yag bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : …………………………………………………………...

Nomor SIPA : …………………………………………………………...
Nama Apotek : …………………………………………………………...
Alamat Apotek : …………………………………………………………...

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : …………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………...
2. Nama : …………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………...

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………………………...

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat Dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Di Apotek

Jember,…………………...20…..
Saksi-saksi
Yang membuat berita acara
1. ………………………………… ………………………………….
NIP NO. SIPA
2. ……………………………........
NIP
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

Jember,…………………...20…..
Saksi-saksi
Yang membuat berita acara
1. ………………………………… ………………………………….
NIP NO. SIPA
2. ……………………………........
NIP

Formulir 2
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini……………………..tanggal…………..bulan…………………tahun……………

sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmassian di Apotek, kami yag bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : …………………………………………………………...

Nomor SIPA : …………………………………………………………...
Nama Apotek : …………………………………………………………...
Alamat Apotek : …………………………………………………………...

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : …………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………...
2. Nama : …………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………...

Telah melakukan pemusnahan resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal………………………... sampai dengan
tanggal………………………………
Seberat ………………….. kg.
Resep Narkotik ……………………lembar.
Tempat dilakukan pemusnahan :
………………………………………………………………….

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat Dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Di Apotek

Jember,…………………...20…..
Saksi-saksi
Yang membuat berita acara
1. ………………………………… ………………………………….
NIP NO. SIPA
2. ……………………………........
NIP