PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 37 SAMARINDA
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan Gang. 2 Samarinda Kode Pos 75112

BERITA ACARA
UJIAN TENGAH SEMESTER
TAHUN PEMBELAJARAN 2016 / 2017

Pada Hari ini ........................Tanggal .................Bulan Oktober Tahun .......

a. Telah diselenggarakan Ujian Tengah Semester dari pukul ................ sampai
pukul ....................... di SMPN 37 Samarinda
Ruang : ................................................................................................
Alamat : Jl. KH. Akhmad Dahlan Gang 2 Samarinda
Jumlah Peserta seharusnya : ...........................................................Orang
Yang Hadir : ................................. orang, yakni nomor :
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Yang Tidak Hadir : .................................. orang, yakni nomor :

........................................................................................................................
.......................................................................................................................

b. Amplop soal yang diujikan adalah bidang studi ............................................

telah dibuka di ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta sebanyak
............. orang, Daftar Hadir sebanyak ..................... eksemplar dan Berita
Acara sebanyak .................................. eksemplar. Sebelum dibuka amplop
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Tengah Semester ...................................
...........................................................................

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas 1 Pengawas 2
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Nama : Nama :
Nip : Nip :
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 37 SAMARINDA
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan Gang. 2 Samarinda Kode Pos 75112

BERITA ACARA
UJIAN TENGAH SEMESTER
TAHUN PEMBELAJARAN 2016 / 2017

Pada Hari ini ........................Tanggal .................Bulan Oktober Tahun .......

a. Telah diselenggarakan Ujian Tengah Semester dari pukul ................ sampai
pukul ....................... di SMPN 37 Samarinda
Ruang : ................................................................................................
Alamat : Jl. KH. Akhmad Dahlan Gang 2 Samarinda
Jumlah Peserta seharusnya : ...........................................................Orang
Yang Hadir : ................................. orang yakni nomor :
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Yang Tidak Hadir : .................................. orang yakni nomor :

........................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Amplop soal yang diujikan adalah bidang studi ............................................
telah dibuka di ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta
sebanyak ............. orang, Daftar Hadir sebanyak ..................... eksemplar
dan Berita Acara sebanyak .................................. eksemplar. Sebelum
dibuka amplop dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Tengah Semester
................................... ...........................................................................

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas 1 Pengawas 2
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Nama : Nama :
Nip : Nip :