NO KEGIATAN YA TID TIDAK

AK BERLAKU
1 Apakah petugas menuliskan nomor kode klinik KB dan
nomor seri kartu ?
2 Apakah petugas menuliskan Identitas peserta ?
3 Apakah petugas melakukan anamnesa: Haid terakhir,
jumlah GPA, riwayat penyakit sebelumnya, ( sakit kuning,
perdarahan pervaginaan tanpa sebab pasti, keputihan
yang lama, tumor
payudara, rahim dan indung telur ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan
darah
dan berat badan ?
5 Apakah sudah diberikan informasi yang baik kepada
pasien dengan memperhatikan :
a.  Apakah bahasa yang digunakan sudah
dimengerti pasien ?
b.  Apakah informasi yang diberikan tidak
berlebihan, agar pasien tidak bingung ?
c.  Apakah ada waktu untuk pasien berdiskusi,
bertanya
dan mengajukan pendapat sebelum pasien
menentukan pilihan ?
6 Apakah petugas sudah memberi penjelaskan semua alat
kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas antara lain :
a.  Apakah sudah dijelaskan jenis kontrasepsi apa saja?
b.  Apakah dijelaskan efek sampingnya ?
 c.  Apakah dijelaskan cara penggunaannya ?
d.  Apakah dijelaskan angka kegagalannya ?
e.  Apakah dijelaskan kontra indikasinya ?

f. Apakah sudah diberitahu tempat memperoleh alat

kontrasepesi?
g. Apakah perlu diberikan rujukan ?
h.  Apakah dijelaskan mengenai biayanya?

7 Apakah sudah meyakinkan bahwa pasien sedang tidak hamil?

a.  Apakah pasien tidak senggama sejak haid terakhir ?
b. Apakah pasien sedang memakai metode efektif ?
c. Apakah pasien sekarang di dalam 7 hari pertama haid
terakhir ?
d. Apakah pasien sedang dalam 4 minggu pasca
persalinan ?
e. Apakah pasien sedang dalam 7 hari pasca keguguran ?
8 Jika pasien sedang menyusui dan tidak haid :
a. Apakah pasien pindahan datang dengan tidak membawa
kartu ? Jika YA: apakah dilakukan test urine untuk
memastikan bahwa pasien