HAMPIR 3 HARI 5 HARI

TIDAK KADANG-
N TIDAK DALAM DALAM
INDIKATOR PERNAH KADANG
O PERNAH SEMINGGU SEMINGGU
1 2 3 4 5
INDIKATOR FISIK
Seluruh saya tubuh terasa tegang
Saat gugup saya akan berkeringat
atau telapak tangan basah
Saya kesulitan untuk merasa
tenang
Saya memiliki sakit punggung
bagian bawah yang sudah parah
atau kronis
Saya mengalami sakit kepala yang
parah atau kronis
Saya mengalami tegang otot pada
wajah, rahang, leher dan bahu
Perut saya terasa tidak nyaman
Saya mengalami ruam kulit atau
gatal
Saya memiliki masalah
pencernaan (konstipasi/diare)
Saya perlu buang air kecil lebih
sering daripada orang lain
Penyakit maag saya terasa
menganggu
Saya merasa sesak nafas jika
melakukan aktivitas ringan seperti
menaiki tangga
Saya memiliki nafsu makan yang
sangat kecil/sangat besar
dibandingkan orang lain
Saya memiliki kelebihan berat
badan ± 6 kg dari yang
direkomendasikan
Saya merokok
Saya mengalami nyeri dada yang
menusuk jika saya aktif
beraktivitas fisik
Saya kekurangan energi fisik
Ketika saya istirahat jantung saya
berdetak > 100x/menit
Karena kesibukan saya setidaknya
melewatkan 2 kali waktu makan
selama seminggu
Saya tidak merencanakan
makanan saya dengan nutrisi
yang seimbang
Saya menghabiskan krang dari 3
jam dalam seminggu untuk
berolahraga (lari, bermain basket,
berenang dll)