FORMULIR SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

RSUD dr. PALAMMAI TANDI KOTA PALOPO

(Isilah …………………... dibawah ini dan beri tanda centang pada kotak yang tersedia)

IDENTITAS PASIEN
Nama Inisial :………………………………………………………………
Jenis Kelamin :………………………………………………………………
Kelas Perawatan :………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………
LATAR BELAKANG

Hari rawat inap :

Masuk Melalui IGD : Ya Tidak

Memiliki teman sekamar : Ya Tidak

Menerima informasi tentang pembayaran dan hak pasien : Ya Tidak

Pengalaman Baik/Buruk yang dialami selama pasien di rawat : ………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(Beri tanda X pada pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kondisi yang ditemukan di RS)

PELAYANAN DI PENDAFTARAN MASUK RS

1 Kecepatan dan ketepatan waktu pendaftaran 4 Kondisi tempat menunggu sebelum dikirim
a. Sangat Baik keruang perawatan
b. Baik a. Sangat Baik
c. Cukup b. Baik
d. Kurang c. Cukup
d. Kurang
2 Pelayanan petugas yang memproses pendaftaran 5 Kejelasan papan petunjuk arah/ruangan pada
a. Sangat Baik ruang tunggu
b. Baik a. Sangat Baik
c. Cukup b. Baik
d. Kurang c. Cukup
d. Kurang
3 Lama menunggu setelah pendaftaran 6 Komentar: Pengalaman baik/buruk selama
a. Sangat Baik pasien dirawat
b. Baik ………………………………………………….
………………………………………………….
c. Cukup
………………………………………………….
d. Kurang ………………………………………………….
PELAYANAN DI IGD

1 Waktu menunggu di IGD untuk menerima 3 Sikap dan perilaku petugas di IGD
tindakan Sangat Baik
Sangat Baik b. Baik
b. Baik c. Cukup
c. Cukup d. Kurang
d. Kurang
2 Waktu menunggu di IGD untuk bertemu 4 Komentar: Pengalaman baik/buruk selama
dokter di IGD pasien dirawat
………………………………………………….
Sangat Baik ………………………………………………….
b. Baik ………………………………………………….
c. Cukup ………………………………………………….
d. Kurang
PELAYANAN DOKTER

1 Waktu kunjungan dokter bersama pasien 3 Penjelasan dokter terhadap pengobatan dan
a. Sangat Baik rencana terapi yang akan dilakukannya
b. Baik a. Sangat Baik
c. Cukup b. Baik
d. Kurang c. Cukup
d. Kurang
2 Sikap dan perilaku dokter saat melakukan 4 Komentar: Pengalaman baik/buruk selama
pemeriksaasn rutin pasien dirawat
a. Sangat Baik ………………………………………………….
………………………………………………….
b. Baik
………………………………………………….
c. Cukup ………………………………………………….
d. Kurang
PENGOBATAN DAN PEMERIKSAAN
1 Waktu menunggu untuk pemeriksaan dan 5 Pelayanan petugas apotik RS
pengobatan a. Sangat Baik
a. Sangat Baik b. Baik
b. Baik c. Cukup
c. Cukup d. Kurang
d. Kurang
2 Penjelasan tentang pengobatan dan pemeriksaan 6 Lama mendapatkan kepastian hasil dari
a. Sangat Baik penunjang medis (Laboratorium /Radiologi )
b. Baik a. Sangat Baik
c. Cukup b. Baik
d. Kurang c. Cukup
d. Kurang
3 Lama waktu pelayanan apotik RS 7 Komentar: Pengalaman baik/buruk selama
a. Sangat Baik pasien dirawat
b. Baik ………………………………………………….
………………………………………………….
c. Cukup
………………………………………………….
d. Kurang ………………………………………………….
4 Sikap petugas laboratorium/radiologi
a. Sangat Baik
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang

PELAYANAN PERAWAT/ BIDAN

1 Keramahan /sopan santun perawat /bidan 4 Keterampilan perawat dalam tindakan
a. Sangat Baik (menyuntik, mengukur tekanan darah, dll)
b. Baik a. Sangat Baik
c. Cukup b. Baik
d. Kurang c. Cukup
d. Kurang

2 Tanggapan perawat/bidan terhadap keluhan 5 Menyediakan informasi yang dibutuhkan

pasien a. Sangat Baik
a. Sangat Baik b. Baik
b. Baik c. Cukup
c. Cukup d. Kurang
d. Kurang
3 Sikap perawat melayani kebutuhan pasien 6 Komentar: Pengalaman baik/buruk selama
a. Sangat Baik pasien dirawat
………………………………………………….
b. Baik ………………………………………………….
c. Cukup ………………………………………………….
d. Kurang ………………………………………………….

PELAYANAN MAKANAN PASIEN

1 Variasi menu makanan pasien 4 Kebersihan makanan yang dihidangkan
a. Sangat Baik a. Sangat Baik
b. Baik b. Baik
c. Cukup c. Cukup
d. Kurang d. Kurang
2 Cara penyajian makanan (disajikan dalam 5 Sikap dan perilaku petugas yang
keadaan hangat) menghidangkan makanan
a. Sangat Baik a. Sangat Baik
b. Baik b. Baik
c. Cukup c. Cukup
d. Kurang d. Kurang
3 Keadaan tempat makan (piring/sendok) 6 Komentar: Pengalaman baik/buruk selama
a. Sangat Baik pasien dirawat
………………………………………………….
b. Baik ………………………………………………….
c. Cukup ………………………………………………….
d. Kurang ………………………………………………….
KONDISI RS/RUANG PERAWATAN
1 Kenyamanan dekorasi kamar 4 Sikap petugas kebersihan saat bekerja
a. Sangat Baik a. Sangat Baik
b. Baik b. Baik
c. Cukup c. Cukup
d. Kurang d. Kurang
2 Keadaan lingkungan RS 5 Kebisingan didalam atau sekitar kamar
a. Sangat Baik perawatan
b. Baik a. Sangat Baik
c. Cukup b. Baik
d. Kurang c. Cukup
d. Kurang
3 Kebersihan kamar perawatan 6 Komentar: Pengalaman baik/buruk selama
a. Sangat Baik pasien dirawat
………………………………………………….
b. Baik ………………………………………………….
c. Cukup ………………………………………………….
d. Kurang ………………………………………………….