PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI
Diabetes Melitus
1. Definisi Suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hipergikemia:
akibat defek pada :
1. Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi
glukosa hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak)
2. Sekresi insulin oleh sel beta pankreas
3. Atau keduanya.
Klasifikasi Diabetes Melitus (DM)
I. DM tipe I (destruksi sel β, umumnya diikuti defisiensi insulin
absolut)
-  Immune –   mediated
- Idiopatik
II. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin
dengan defisiensi insulin relatif sampai predominan defek
sekretorik dengan resistensi insulin)
III. Tipe spesifik lain
- Defek genetik pada fungsi sel β
- Defek genetik pada kerja insulin
- Penyakit eksokrin pankreas
- Endokrinopati
- Diinduksi obat atau zat kimia
- Infeksi
- Bentuk tidak lazim dari immune mediated DM
- Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan DM
IV. DM gestasional
2 Anamnesis - Keluhan khas DM : poliuria, polidipsia, polifagia penurunan

1
 berat
  badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
- Keluhan tidak khas DM : lemah, kesemutan, gatal, mata kabur,
disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.
Faktor risiko DM tipe – 2
- Usia > 45 tahun
- Berat badan lebih > 110% berat badan idaman atau indeks massa
tubuh (IMT) > 23kg/m²
- Hipertensi (TD ≥ 140/90 mm/Hg)
- Riwayat DM dalam garis keturunan
- Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir
  bayi > 4.000 gram
- Riwayat DM gestasional
- Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa
terganggu (GDPT)
- Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis, hipertroidisme
- Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dL dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dL
Pemeriksaan fisik lengkap termasuk :
- Tinggi badan, berat badan, TD, lingkarpinggang
- Tanda neuropati
- Mata (visus, lensa mata dan retina)
- Gigi mulut
- Keadaan kaki (termsuk rabaan nadi kaki), kulit dan kuku
Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa
1. Kadar glukosa darah sewaktu ( plasma vena) ≥ 200 mg/dL atau
2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥ 126 mg/dL
3. Kadar glukosa plasma ≥ 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban
glukosa 75 gram pada TTGO
3. Diagnosa Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa darah puasa
Banding
terganggu (GDPT

2
4. Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium :
Penunjang - Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah
- Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan
- Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur
- Kreatinin
- SGPT, Albumin/Globulin
- Kolesterol Total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida
- A,C
- Albuminuria mikro
Pemeriksaan Penunjang lain
EKG, foto thoraks, funduskopi

5. Terapi a. Edukasi
Meliputi pemahaman tentang
- Penyakit DM
- Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
- Penyulit DM
- Intervensi farmakologis dan non-farmakologi
- Hiperglikemia
- Masalah khusus yang dihadapi
- Cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan
ketrampilan
- Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
 b. Perencanaan Makan
Standar yang dianjurkan adalah makanna dengan komposisi :
- karbohidrat 60 – 70 %
-  protein 10 – 15 %

3
- lemak 20 – 25 %
Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 100 mg/hari. Diusahakan
lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA = Mono
Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA
( Poly Unsaturated Faity Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah
kandungan serat ± 25 g/hr, diutamakan serat larut.
Jumlah kalori basal per hari :
- laki – laki : 30 kal/kg BB idaman
- wanita : 25 kal/kg BB idaman
Penyesuaian (terhadap kalori basal/hari)
- status gizi o BB gemuk - 20%
o Lebih - 10 %
o BB kurang + 20 %
- Umur > 40 tahun + (10 s/d 30%)
- Aktivitas o Ringan + 10 %
o Sedang + 20 %
o Berat + 30 %
- Hamil o Trimester I,II + 300 kal
o Trimester III + 500 kal
Rumus Broca
Berat badan idaman = (tinggi badan -100) – 10%*
 Pria <160 cm dan wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10% lagi
BB kurang : < 90 % BB idaman
BB normal : 90 – 110 % BB idaman
BB lebih : 110 – 120 % idaman Gemuk : > 120 % BB idaman
Latihan jasmani :
Kegiatan jasmani sehari  –  hari dan latihan teratur (3-4 kali seminggu
selama kurang lebih 30 menit). Prinsip Continous  –
 Rythmical - Interval –  Progressive –  Enduranc.
c. Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia Oral (OHO) :

4
kandungan serat ± 25 g/hr, diutamakan serat larut.
Jumlah kalori basal per hari :
- laki – laki : 30 kal/kg BB idaman
- wanita : 25 kal/kg BB idaman
Penyesuaian (terhadap kalori basal/hari)
- status gizi o BB gemuk - 20%
o Lebih - 10 %
o BB kurang + 20 %
- Umur > 40 tahun + (10 s/d 30%)
- Aktivitas o Ringan + 10 %
o Sedang + 20 %
o Berat + 30 %
- Hamil o Trimester I,II + 300 kal
o Trimester III + 500 kal
Rumus Broca
Berat badan idaman = (tinggi badan -100) – 10%*
 Pria <160 cm dan wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10% lagi
BB kurang : < 90 % BB idaman
BB normal : 90 – 110 % BB idaman
BB lebih : 110 – 120 % idaman Gemuk : > 120 % BB idaman
Latihan jasmani :
Kegiatan jasmani sehari  –  hari dan latihan teratur (3-4 kali seminggu
selama kurang lebih 30 menit). Prinsip Continous  –
 Rythmical - Interval –  Progressive –  Enduranc.
c. Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia Oral (OHO) :
kandungan serat ± 25 g/hr, diutamakan serat larut.
Jumlah kalori basal per hari :
- laki – laki : 30 kal/kg BB idaman
- wanita : 25 kal/kg BB idaman
Penyesuaian (terhadap kalori basal/hari)

5
 - status gizi o BB gemuk - 20%
o Lebih - 10 %
o BB kurang + 20 %
- Umur > 40 tahun + (10 s/d 30%)
- Aktivitas o Ringan + 10 %
o Sedang + 20 %
o Berat + 30 %
- Hamil o Trimester I,II + 300 kal
o Trimester III + 500 kal
Rumus Broca
Berat badan idaman = (tinggi badan -100) – 10%*
 Pria <160 cm dan wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10% lagi
BB kurang : < 90 % BB idaman
BB normal : 90 – 110 % BB idaman
BB lebih : 110 – 120 % idaman Gemuk : > 120 % BB idaman
Latihan jasmani :
Kegiatan jasmani sehari  –  hari dan latihan teratur (3-4 kali seminggu
selama kurang lebih 30 menit). Prinsip Continous  –
 Rythmical - Interval –  Progressive –  Enduranc.
c. Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia Oral (OHO) :
- Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonilurea,
glinid
- Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin,
tiazolidindion
- Penghambat absorbsi glukosa : penghambat glukosidase alfa
Insulin
Indikasi :
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

6
 - Ketoasidosis diabetik
- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
- Hiperglikemia dengan asidosis laktat
- Gagal dngan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
- Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, Stroke)
- Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang
- tidak terkendali dengan perencanaan makan
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
- Terapi Kombinasi
- Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis
rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan
- respons kadar glukosa darah. Kalau dengan OHO tunggal sasaran
kadar glukosa belum tercapai, perlu kombinasi dua kelompok
obat hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya.
- Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk :
-  Non – farmakologis → evaluasi 2  –   4 minggu (sesuai keadaan
klinis) :
- Sasaran tidak tercapai : Penekanan kembali tata laksana non
– farmakologis → evaluasi 2 –  4 minggu (sesuai keadaan
klinis) : Sasaran tidak tercapai + 1 macam OHO

Biguanid/Penghambat glukosidase α / Glitazon → evaluasi 2 –  4 minggu

(sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai Kombinasi 2 macam OHO, antara : Biguanid /
Penghambat glukosidase α / Glitazon → evaluasi 2 –  4 minggu (sesuai
keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai Kombinasi 3 macam OHO
Biguanid +Penghambat glukosidase α + Glitazon atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam → evaluasi

7
2 –  4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai :
Kombinasi 4 macam OHO :
Biguanid +Penghambat glukosidase α + Glitazon + Secretagogue
atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam → evaluasi
2 –  4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai : Insulin
 Atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam Sasaran terapi kombinasi
OHO + Insulin tidak tercapai : Insulin
Bila sasaran tercapai : teruskan terapi terakhir
Pengelolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk :
 Non – farmakologis → evaluasi 2  –   4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai : non – farmakologis + secretagogue
→ evaluasi 2 –  4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai Kombinasi 2 macam OHO, antara : Secretagogue +
Penghambat glukosidase α / biguanid/Glitazon
→ evaluasi 2 –  4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai Kombinasi 3 macam OHO Secretagogue + Penghambat
glukosidase α / biguanid/Glitazon atau

Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

→ evaluasi 2 –  4 minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran terapi kombinasi 3
OHO tidak tercapai :
Kombinasi 4 macam OHO :
Secretagogue + Penghambat glukosidase α +biguanid+Glitazon
atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam → evaluasi
2 –  4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai : Insulin, atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam Sasaran terapi kombinasi

8
 OHO + Insulin tidak tercapai : Insulin
Bila sasaran tercapai : teruskan terapi terakhir
Penilaian hasil terapi :
1. Pemeriksaan glukosa darah 2. Pemeriksaan AIC
3. Pemeriksaan glukosa darah mandiri 4. Pemeriksaan glukosa urin
5. Penentuan Benda Keton Kriteria Pengendalian DM (lihat tabel)

Tabel Kriteria Pengendalian DM

Baik Sedang Buruk

GD puasa (mg/dL) 80 – 100 110 – 125 ≥ 126

GD 2 jam PP (mg/dL) 80 – 144 145 – 179 ≥ 180

A,C (%) < 6.5 6.5 – 8 ˃ 8

200Kolesterol total < 200 200 – 239 ≥ 240

(mg/dL)

Kolesterol LDL < 100 100 – 129 ≥ 130

(mg/dL)

Kolesterol HDL (mg/dL) > 45

Trigliserida (mg/dL) < 150 150 – 199 ≥ 200

IMT 18.5 – 22.9 23 – 25 ˃ 25

Tekanan darah (mmHg) < 130 / 80 130 – 140 > 140

80 – 90

6. Perawatan DM dengan komplikasi atau penyakit lain segera dirawat

7. Penyulit A. Akut
- Ketoasidosis diabetik
- Hiperosmolar non ketonik
- hipoglikemia B. Kronik
- Mikroangiopati :
o Pembuluh koroner

9
 o Vaskular perifer
o Vaskular otak
- Mikroangiopati :
o Kapiler retina
o Kapiler renal
-  Neuropati :
- Gabungan :
o Kardiopati : penyakit jantung koroner, kardiomiopati
- Rentan infeksi
- Kaki diabetik
- Disfungsi ereksi

8. Informed Perlu penjelasan mengenai kasus dan rencana perawatan (dengan

Consent komplikasi)

9. Lama Perawatan Sesuai DM dengan komplikasi

10. Masa Pemulihan 1. Sembuh total tanpa komplikasi
2. Penyakit berulang dengan komplikasi

11. Output 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi
12. Patologi Tidak perlu
Anatomi

10
 Palopo, Juli 2020
Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes

NIP. 19650905 200012 2 003

11
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI
Demam Berdarah Dengue
1. Definisi Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang

disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk

Aedes aegepty dan Aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO
untuk demam berdarah dengue (DBD)

2 Kriteria - Anamnesis
Diagnosis - Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya
-  bifasik
- Sakit kepala
-  Nyeri retro orbital
- Mialgia
- Aartralgia
Pemeriksaan fisis
1. Febris
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini :
 –  Uji torniquet positif (>20 petekie dalam 2,54cm2)
 –  Petekie, ekimosis, atau purpura
 –  Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain
 –  Hematemesis atau melena

Kriteria diagnosis WHO 1997 untuk DBD harus memenuhi :

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya
 bifasik
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini :

12
  –  Uji torniquet positif (>20 petekie dalam 2,54cm2)
 –  Petekie, ekimosis, atau purpura
 –  Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain
 –  Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (< 100.000/mm3)
4. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage
 –  Hematokrit meningkat > 20% dibanding hematokrit rata-rata
 pada usia, jenis kelamin dan populasi yang sama
 –  Hematokrit turun hingga > 20% dari hematokrit awal, setelah
 pemberian cairan
 –  Terdapat efusi pleura, efusi perikard, ascites dan
hipoproteinemia
Derajat DBD
1. Derajat I : Demam disertai gejala konstitusi yang tidak khas,
manifestasi perdarahan hanya berupa uji torniquet positif dan
atau mudah memar
2. Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan
3. Derajat III : Terdapat kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah
atau hipotensi, disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah
4. Derajat IV : Renjatan :tekanan darah dan nadi tidak teratur. DBD
derajat III dan IV digolongkan dalam sindrom renjatan dengue

3. Diagnosa 1. Chikungunya
Banding
2. Leptospirosis
3. Demam typoid
4. Influenza
5. Malaria

4. Pemeriksaan 1. Darah rutin

Penunjang 2. IgM dan Ig G Dengue
3. X ray thorak

13
5. Terapi 1.  Non Farmakologis : tirah baring, makanan lunak
2. Farmakologis
- Simptomatis : antipiretik, parasetamol bila demam
- Infus RL. Bila tidak berhasil (syok) diberikan plasma expander
- Pemberian cairan per oral yg cukup
- Mengobati penyulit, infeksi sekunder dan penyakit penyerta
sebelumnya

6. Perawatan Segera dirawat

7. Penyulit - Kesadaran menurun

- Perdarahan
- Syok
- Infeksi sekunder

8. Informed Perlu penjelasan mengenai kasus dan rencana perawatan (dengan

Consent komplikasi)

9. Lama Perawatan 4-7 hari

10. Masa Pemulihan Sembuh total tanpa komplikasi

11. Output Sembuh total tanpa komplikasi

12. Patologi Tidak perlu

Anatomi

14
 Palopo, Juli 2020
Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes

NIP. 19650905 200012 2 003

15
PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

16
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI
Hepatitis Virus Akut.
1. Definisi Hepatitis virus akut adalah inflamasi hati akibat infeksi virus
hepatitis yang berlangsung <6 bulan. Paling sering disebabkan oleh virus hepatotropic
(A,B,C,D)

2 Kriteria Anamnesis
Diagnosis - Gejala sistemik:
1. Demam
2. Malaise
3. fatigue
4. Kuning (icteric)
5. Nyeri otot
6. Urine berwarna gelap
- Gejala saluran cerna:
1. Mual
2. Muntah
3. Nyeri perut kuadran kanan atas
- Pemeriksaan fisis
1. Demam
2. Sclera ikterik
3. Kulit berwarna kuning
4. Hepatomegali

3. Diagnosa 1. Hepatitis karena obat

Banding
2. Hepatitis alkoholik

17
4. Pemeriksaan 1. Darah rutin
Penunjang 2. Liver Function Test:
- Bilirubin total
- Bilirubin direct
- Bilirubin indirect
- ALT
- AST
- Alkali fosfatase
3. Seromarker hepatitis:
- IgM HAV
- HbsAg
- Anti HBs
- Anti HBc
- HbeAg
- HBV DNA
- Anti HCV & HCV RNA

5. Terapi Terapi suportif :

1. Tirah baring
2. Diet agar hidrasi dan kalori cukup, pembatasan protein hanya pada
pasien ensefalopati hepatik
Terapi simtomatis
Terapi farmakologi:
Terapi hepatitis A: Terapi suportif
Terapi hepatitis B kronik: Lamivudin , Telbivudine Terapi hepatitis C
kronik: Interferon, Ribavirin

18
 Edukasi
1. Cukup istirahat
2. Hindari factor risiko penularan
3. Imunisasi hepatitis untuk keluarga

6. Perawatan Segera dirawat

7. Penyulit - Serosis hepatis

- Kanker hati
- Hepatitis B Fulminan
8. Informed Perlu penjelasan mengenai kasus dan rencana perawatan (dengan
Consent komplikasi)

9. Lama Perawatan 5-7 hari

10. Masa Pemulihan 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

11. Output 1. 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

12. Patologi Tidak perlu

Anatomi

Palopo, Juli 2020

Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

19
(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes

NIP. 19650905 200012 2 003

PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI

20
 Demam Tifoid.
1. Definisi Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman

Salmonella typhii atau Salmonella paratyphii

2 Kriteria Anamnesis
Diagnosis 1. Demam naik secara bertahap pada minggu pertama, lalu demam
menetap (kontinyu )atau remitten pada minggu kedua
2. Demam terutama sore/malam hari
3. Sakit kepala
4.  Nyeri otot
5. Anoreksia
6. Mual, muntah
7. Konstipasi atau diare
Pemeriksaan fisis
1. Febris
2. Kesadaran berkabut/apatis
3. Bradikardia relatif (peningkatan suhu 10C tidak diikuti
 peningkatan denyut nadi 8x/menit)
4. Lidah berselaput(kotor di tengah, tepi dan ujung merah, serta tremor)
5. Hepatomegali
6. Splenomegali
7.  Nyeri abdomen
8. Roseola (jarang pada orang Indonesia)
Laboratorium:
a. Darah rutin : Dapat ditemukan lekopeni, leukositosis atau
normal, Anesonifilia, Limfopenia, Peningkatan LED, Anemia ringan,
Trombositopenia,
b. Test fungsi liver : dapat muncul Gangguan fungsi hati
c. Kultur darah (biakan empedu) positif, Kultur darah negatif tidak
menyingkirkan diagnosis

21
 d. Widal: Peningkatan titer uji widal > 4kali lipat setelah satu minggu
memastikan diagnose, Uji widal tunggal dengan titer antibodi O 1/320
atau H 1/640 disertai gambaran klinis khas mnyokong diagnosis
e. Test Tubex

3. Diagnosa 1. Infeksi virus

Banding
2. Leptospirosis
3. DHF
4. Malaria

4. Pemeriksaan 1. Darah perifer lengkap

Penunjang
2. Serologi Widal dan Tubex
3. Kultur
4. Tes fungsi hati
5. Terapi 1. Nonfarmakologis: tirah baring, makanan lunak rendah serat
2. Farmakologis
a. Simptomatis
 b. Antibiotik :
 Sefalosporin generasi III : yang terbukti efektif adalah
seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100cc selama . jam per
infus sekali sehari selama 3-5 hari. Dapat diberikan
 sefotaksim 2-3x1gram, sefoperazon 2x1gram
 Flourokuinolon
- Norfloksasin 2x400mg/hari selama 14 hari
- Siprofloksasin 2x500mg/hari selama 6 hari
- Ofloksasin 2x400mg/hari selama 7 hari
 Levofloksasin 1x 500/hari selama 7 hari

6. Perawatan Segera dirawat

22
Pp
7. Penyulit Intestinal
- Perdarahan usus
- Perforasi usus
Ekstraintestinal
- Kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer, miokarditis, trombosis
- Darah : anemia hemolitik, trombositopenia, sindrom uremia hemolitik
- Paru : pneumoni, pleuritis, empisema
- Hepar dan kandung kemih : hepatitis dan kolelitiasis
- Ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis
- Tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan artritis
-  Neuropsikiatrik : delirium, meningitis, psikosis, dan sindrom
katatonia.

8. Informed Perlu penjelasan mengenai kasus dan rencana perawatan (dengan

Consent komplikasi)

9. Lama Perawatan 5-7 hari

10. Masa Pemulihan 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

11. Output 3. 1. Sembuh total tanpa komplikasi

4. Penyakit berulang dengan komplikasi

12. Patologi Tidak perlu

Anatomi
Palopo, Juli 2020
Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

23
 Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes

NIP. 19650905 200012 2 003

PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI
Gagal Jantung.
1. Definisi Penyakit gagal jantung didefinisikan sebagai ketidaknormalan

24
 dari struktur dan fungsi jantung yang mengakibatkan kegagalan

 jantung untuk mengirimkan oksigen pada tingkat yang sesuai dengan kebutuhan

metabolisme jaringan meskipun tekanan

 pengisian adalah normal.

2 Kriteria Anamnesis
Diagnosis Pasien mengeluh:
1. Sesak napas
2. Mudah lelah
3. Merasa lemah
4. Bengkak pada kaki

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: kesadaran, status nutrisi, berat badan
2.  Nadi: frekuensi, ritme, konfigurasi nadi
3. Tekanan darah: sistolik, diastlik, tekanan nadi
4. Tanda kelebihan cairan: tekanan vena jugularis, edem perifer,
hepatomegali, ascites
5. Paru Paru : frekuensi napas, ronki basah, efusi pleura
6. Jantung: perpindahan Apex jantung, irama Gallop, suara
 jantung ke 3, bising jantung

Bisa didapatkan:
1. Takikardi
2. Takipneu
3. Cardiomegali
4. Bunyi Jantung Ke 3
5. Bising Jantung
6. Ronki Basah,
7. Efusi Pleura
8. Peningkatan Tekanan Vena Jugularis
9. Edem Perifer

25
 10. Hepatomegali

Menggunakan kriteria Framingham:

Kriteria mayor:
1. Paroksimal nocturnal dyspneu
2. Rongki basah
3. Irama gallop
4. Kardiomegali
5. Distensi vena leher
6. Peningkatan tekanan vena jugularis
7. Edema paru akut
8. Refleuks hepato jugular

Kri teria minor:

1. Edem ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Sesak saat aktivitas
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Takikardi

Diagnosis: paling sedikit 1 kriteria mayor dan 2 criteria minor

3. Diagnosa 1. Penyakit paru: pneumonia, asma, emboli paru
Banding
2. Penyakit ginjal: gagal ginjal kronik
3. Penyakit hati: sirosis hepatis

4. Pemeriksaan 1. Elektrocardiografi: Normal, Abnormal, Disritmia

Penunjang
2. X Ray Thorak: Cardiomegaly, Edema Paru
3. Echocardiografi: Pemeriksaan Frase Ejeksi
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah Rutin
 b. Gula Darah

26
 c. Profil Lipid
d. Ureum-Kreainin
e. GFR
f. Elektrolite Darah
g. Urinalisis
h. Test Fungsi Hati
i. Tes fungsi Tiroid

5. Terapi Tindakan umum:

Pertahankan patensi jalan napas
Suplementasi okasigen sesuai saturasi oksigen
Terapi non farmakologi:
1. Tirah baring untuk NYHA grade III-IV
2. Diet rendah garam
3. Batasi intake cairan
4. Hentikan rokok, alcohol
5. Batasi/sesuaikan aktivitas fisik

Terapi farmakologi:
1. Diuretic diberikan untuk menghilangkan tanda dan
gejala congsetif
2. ACEI (atau ARB jika ACEI tidak dapat ditoleransi)
(direkomendasikan class I level
1. evince A)
2. Beta blocker (direkomendasikan class I level evince A)
3. MRA direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung
dengan gejala menetap
4. setelah pengobatan dengan ACEI+ beta blocker
(direcomendasikan class I level evidence A)
Terapi penyakit dasar atau penyakit Co-Morbid
1. Infark jantung

27
 2. DM
3. Kelainan tiroid
4. Hipertensi
5. Dll

6. Perawatan Segera dirawat untuk pasien dengan NYHA grade III-IV

7. Penyulit 1. Usia lanjut

2. Etiologi adalah iskemia/infark jantung
3. Hipotensi
4. NYHA grade III-IV
5. Sering dirawat di rumah sakit
6. EKG didapatkan: ventricular aritmia
7. Puncak VO2 yang rendah
8. Gangguan eltrolit
9. Left ventricle ejection fraction yang rendah
8. Informed Perlu penjelasan mengenai kondisi dan rencana perawatan
Consent

9. Lama Perawatan 1-2minggu

10. Masa Pemulihan 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

11. Output 5. 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

12. Patologi Tidak perlu

Anatomi

Palopo, Juli 2020

Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

28
(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes

NIP. 19650905 200012 2 003

PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI
Tuberkulosis.
1. Definisi Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman Mycobacterium tuberculosis (MTb). Sebagian besar kuman MTb menyerang paru,

tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

2 KRITERIA Anamnesis

29
 DIAGNOSIS 1. Gejala respiratorik : batuk ≥ 2 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri
dada
2. Gejala sistemik: demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun
3. Gejala tuberkulosis ekstra paru sesuai organ yang terkena.

Pemeriksaan fisik:
Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama
daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) , serta daerah apeks lobus
inferior (S6) berupa suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah,
ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari
 banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada
auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi
yang terdapat cairan.
Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah
 bening, tersering di daerah leher, kadang-kadang di daerah ketiak.
Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

Kriteria diagnostik
1. Pemeriksaan BTA sputum SPS terdapat minimal satu hasil BTA
(+) atau bila
2. BTA (-) didapatkan
3. Rontgen toraks gambaran TB aktif Bila TB ekstra paru : terdapat BTA
(+) atau reaksi jaringan positif terhadap
4. kuman TB pada organ tsb
3. Diagnosa 1. . Pneumonia
Banding
2. Jamur paru

30
4. Pemeriksaan 1. Laboratorium : pemeriksaan BTA sputum
Penunjang
2. Radiologi : gambaran TB aktif
3. Pemeriksaan lain: analisis cairan pleura, pemeriksaan histopatologi
jaringan, Uji tuberkulin
5. Terapi 1. Oksigenasi
2. Perbaikan keadaan umum
3. Pemberian obat simtomatis (sesuai keadaan pasien)
4. Pemberian obat anti tuberculosis (2 bulan tahap intensif dilanjutkan
4 bulan tahap lanjutan) sesuai dengan dosis.

6. Perawatan Segera dirawat bila disertai dengan komplikasi

7. Penyulit 1. Hemoptisis masif

2. Kolaps akibat sumbatan bronkus
3. Bronkietasis
4. Pneumothoraks
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal
dan sebagainya
6. Insufisiensi kardio pulmoner
8. Informed Perlu penjelasan mengenai kondisi dan rencana perawatan
Consent

9. Lama Perawatan 5-7 hari atau lebih bila dengan komplikasi

10. Masa Pemulihan 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

11. Output 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

31
12. Patologi Tidak perlu
Anatomi

Palopo, Juli 2020

Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes

NIP. 19650905 200012 2 003

PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI

KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM
1. Definisi • Kondisi dekompensasi matabolik akibat defisiensi insulin absolut atau relatif
dan merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius. Gambaran
klinis utama ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah hiperglikemia, ketosis
dan asidosis metabolik.
• Faktor pencetus : infeksi, infark miokard akut, penkreatitis akut,
penggunaan obat golongan steroid, penghentian atau pengurangan dosis
insulin.

Diagnosis Klinis :
• Keluhan poliuri, polidipsi
• Riwayat berhenti menyuntik insulin

32
 • Demam/infeksi
• Muntah
• Nyeri perut
• Kesadaran : kompos mentis, delirium, koma
• Pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul)
• Dehidrasi (turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering)
• Dapat disertai syok hipovolemik
2 Kriteria Kriteria diagnosis
Diagnosis Kadar gula : > 250 mg/dL
pH : < 7.35
HCO : rendah
Anion gap : tinggi
Keton serum : positif dan atau ketonuria

3. Diagnosa Ketosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik / hyperglycemic

Banding
hyperosmolar state, ensefalopati uremikum, asidosis uremikum, minum
alkohol ketosis alkoholik, ketosis hipoglikemia, ketosis starvasi, asidosis laktat,
asidosis hiperkloremik, kelebihan salisilat, drug-induced acidosis, ensefalopati
karena infeksi, trauma kapitis.

4. Pemeriksaan Pemeriksaan cito : gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, aseton darah, urin
Penunjang rutin, analisis darah gas darah, EKG
5. Terapi 1. Oksigenasi
2. Perbaikan keadaan umum
3. Pemberian obat simtomatis (sesuai keadaan pasien)
4. Pemberian obat anti tuberculosis (2 bulan tahap intensif dilanjutkan
4 bulan tahap lanjutan) sesuai dengan dosis.

6. Perawatan Pemantauan :
• Gula darah : tiap jam
• Na+, K+, Cl : tiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya sesuai keadaan • Analisis

33
gas darah : bila pH < 7 saat masuk  diperiksa setiap 6 jam s/d pH > 7.1,
selanjutnya setiap hari sampai stabil.

Pemeriksaan lain (sesuai indikasi) : kultur darah, kultur urin, kultur pus

Terapi :
Akses IV.2 jalur, salah satunya dicabang dengan 3 way:
I. Cairan :
• NaCl 0.9 % diberikan ±1-2 L pada 1 jam pertama, lalu ± 1
L pada jam kedua., lalu ± 0.5 L pada jam ketiga dan keempat,
dan ±0.25 L pada jam kelima dan keenam, selanjutnya sesuai
kebutuhan.
• Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L
• Jika Na+ > 155 mEq/L  ganti cairan dengaan NaCL 0.45
%
• Jika GD < 200 mg/dL  gaanti cairan dengan Dextrose 5%
II. Insulin (regular insulin = RI)
• Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan
• RI bolus 180 mU/kgBB IV, dilanjutkan
• RI drip 90 mU/kgBB/jam dalam NACL 0.9% • Jika GD <
200 mg/dL : kecepatan dikurangi  RI drip 45 mU/kgBB/jam
dalam NaCl 0.9%
• Jika GD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam  RI drip 1- 2
U/jam IV, disertai sliding scale setiap 6 jam :

GD RI
(Mg/dl) (unit, subkutAn)
<200 0
200 – 250 5
250 – 300 10
300 – 350 15
> 350 20

34
 • Jika kadar GD ada yang < 100 mg/dL : drip RI dihentikan
• Setelah Sliding Scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkan
kebutuhan insulinsehari  dibagi 3 dosis sehari subkutan,
sebelum makan (bila pasien sudah makan)
III. Kalium
• Kalium (KCl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI,
dengan dosis 50 mEq/6 jam. Syarat : tidak ada gagal ginjal,
tidak ditemukan gelombangn T yang lancip dan tinggi pada
EKG, dan jumlah urine cukup adekuat.
• Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit kedua :
< 3.5 drip KCl 75 mEq/6 jam
3,0 – 4.5 drip KCl 50 mEq/6 jam
4.5 – 6.0 drip KCl 25 mEq/6 jam
> 6.0 drip dihentikan
• Bila sudah sadar, diberikan K+ oral selama seminggu

IV. Natrium bikarbonat

Drip 100 mEq bila pH < 7.0 disertai KCl 26 mEq
drip 50 mEq bila pH 7.0 – 7.1, disertai KCl 26 mEq drip
Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang
mengancam.
V. Tatalaksana umum
• O2 bila PO2 < 80 mmHg
• Antibiotika adekuat
• Heparin : bila ada DIC atau hiperosmolar (> 380mOsm/L)
terapi disesuaikan dengan pemantauan klinik ;
• Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan,
temperatur setiap jam,
• Kesadaran setiap jam
• Keadaan hidrasi (turgor, lidah) setiap jam
• Produksi urin setiap jam, balans cairan

35
 • Cairan infus yangmasuk setiap jam
Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan penunjang)

7. Penyulit Syok hipoglikemia, edema paru, hipertrigliseridemia, infark miokard akut,

hipoglikemia, hipokalemia, hiperkloremia, edema otak, hipokalsemia.

Prognosis
Dubia ad malam. Tergantung pada usia, komorbid, adanya infark miokard
akut, sepsis, syok
8. Informed Perlu penjelasan mengenai kondisi dan rencana perawatan
Consent

9. Masa Pemulihan 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

10. Output 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

11. Patologi Tidak perlu

Anatomi

Palopo, Juli 2020

Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

36
 Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes
NIP. 19650905 200012 2 003

PANDUAN PRAKTIK KLINIS INTERNA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEP./SMF : INTERNA
RSUD dr. PALAMMAI TANDI
HIPOGLIKEMIA
1. Definisi Kadar glukosa < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dL
dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena :
• Kelebihan obat/dosis obat : terutama insulinm atau obat hipoglikemik
oral
• Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun : gagal ginjal
kronik, pasca persalinan
• Asupan makan tidak adekuat : jumlah kalori atau waktu makan tidak
tepat

37
 • Kegiatan jasmani berlebihan
2 Kriteria Gejala dan tanda klinis :
Diagnosis • Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun
• Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan
menghitung sementara
• Stadium simpatik : keringat dingin pada muka, bibir atau tangan
gemetar
• Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa kejang
Anamnesis :
 Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral : dosis
terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis
Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi
• Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya
• Lama menderita DM, komplikasi DM
• Penyakit penyerta : gijal, hati, dll
• Penggunaan obat sistemik lainnya : penghambat adrenergik β, dll

Pemeriksaan fisik : pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut

jantung, penurunan kesadaran, defisit neurologik fokal transien.

Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum :

1. Gejala konsisten dengan hipoglikemia
2. Kadar glukosa plasma rendah
3. Gejala nereda setelah kadar glkosa plasma meningkat

3. Diagnosa Banding Hipoglikemia karena :

• Obat :
(sering) : insulin, sulfonilurea, alkohol (kadang) : kinin, pentamindine
(jarang) : salisilat, sulfonemid
• Hiperinsulinisme endogen, insulinoma, kelainan sel β jenis lain,

38
 sekretagogue (sulfonilurea), autoimun, sekresi insulin ektopik
• Penyakit kritis : gagal hati, gagal ginjal, gagal jantung, sepsis,starvasi
dan inanisi
• Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormone, glukagon, epinefrin
• Tumor non-sel β: sarkoma, tumor adrenokortikal, hepatoma, leukimia,
limfoma, melanoma.
• Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi gaster), diinduksi alkohol
4. Pemeriksaan PEMERIKSAAN PENUNJANG Kadar glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal,
Penunjang tes fungsi hati, C-peptide
5. Terapi TERAPI
Stadium permulaan (sadar)
• Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula
murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan
makanan yang mengandung karbohidrat.
• Hentikan obat hipoglikemik sementara,
• Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
• Pertahankan GD sekitar 200mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar)
• Cari penyebab.

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar + curiga

hipoglikemia) :
1. Diberikan larutan Dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 mL) bolus
intra vena,
2. Diberikan cairan Dekstrosa 10% per infus, 6 jam per kolf
3. Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer :
- Bila GDs < 50 mg/dL  + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV - Bila GDs <
100 mg/dL  + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV
4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40% - Bila GDs
< 50 mg/dL  + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV - Bila GDs < 100 mg/dL
 + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV - Bila GDs 100 – 200 mg/dL  tanpa
bolus Dekstrosa 40% - Bila GDs > 200 mg/dL  pertimbangkan
menurunkan kecepatan drip Dekstrosa 10%

39
 5. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, pemantauan
GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila Gds> 200
mg/dL  pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5% atau
NaCl 0.9%
6. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, pemantauan
GDs setiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila Gds> 200
mg/dL  pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5% atau
NaCl 0.9%
7. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, sliding scale
setiap 6 jam
GD RI
(Mg/dl) (unit, subkutAn)
<200 0
200 – 250 5
250 – 300 10
300 – 350 15
> 350 20
8. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian
antagonis insulin,
9. Bila pasien belum sadar, GD sekitar 200mg/dL : Hidrokortison 100
mg per 4 Jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus
dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1.5 – 2 g/kgBB IV setiap 6-8
jam. Dicari penyebab lain kesadaran menurun
6. Penyulit Kerusakan otak, koma, kematian
Prognosis
Dubia
7. Informed Consent Perlu penjelasan mengenai kondisi dan rencana perawatan

8. Masa Pemulihan 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

9. Output 1. Sembuh total tanpa komplikasi

2. Penyakit berulang dengan komplikasi

40
10. Patologi Anatomi Tidak perlu

Palopo, Juli 2020

Ketua Komite Medik Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

(dr. Mesak Sulle, Sp.B) (dr. Fidiyah Rusdi. Sp.PD)

Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Dr.Hj.Utia Sari Umar.,M.Kes

NIP. 19650905 200012 2 003

41