Klasifikasi dan terapi

Klasifikasi
Menurut
American
Diabetes
Association
(ADA,2015), klasifikasi diabetes meliputi empat
kelas klinis :
1.Diabetes Mellitus tipe 1
Hasil dari kehancuran sel pankreas, biasanya
menyebabkan defisiensi insulin yang absolut.
2. Diabetes Mellitus tipe 2
Hasil dari gangguan sekresi insulin yang
progresif
yang
menjadi
latar
belakang
terjadinya resistensi insulin.

3.Diabetes mellitus gestasional (GDM)

(didiagnosis pada trimester kedua atau
ketiga kehamilan yang tidak jelas diabetes
terang-terangan)
4.Diabetes
tipe
spesifik
berdasarkan
penyebab lain, misalnya sindrom diabetes
monogenik (seperti diabetes neonatal dan
diabetes kematangan-onset pada anak
muda [Mody]), penyakit pankreas eksokrin
(seperti cystic fibrosis), dan obat yang
dapat menginduksi diabetes (seperti
dalam pengobatan HIV / AIDS atau setelah
transplantasi organ)

Penanganan DM
1. Terapi non farmakologis :

a. Terapi gizi medis

b. Meningkatkan aktivitas jasmani
c. Edukasi tentang DM

2. Terapi Farmakologis:
(Bila
terapi
non
farmakologis
tidak
mampu
mengendalikan kadar gula dalam darah sebagaimana
yang diharapkan)
a.
b.

OAD (obat anti diabetik) oral

Injeksi insulin

Terapi gizi medis

Prinsip : modifikasi diet berdasarkan status gizi
dan kebutuhan individu.
Manfaat yang telah terbukti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

BB
tek sistolik dan diastolik
kadar glukosa dalam darah
Memperbaiki profil lipid
sensitivitas reseptor insulin
Memperbaiki sistem koagulasi darah

Tujuan :
1. Mempertahankan glukosa darah mendekati
normal

GDP: < 110 mg/dl

GD 2 jam setelah makan: < 150 mg/dl
Kadar A 1c < 7%

Kolesterol LDL < 100 mg/dl

Kolesterol HDL > 40 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl

2. TD: < 120/80 mmHg

3. Profil lipid :

4. BB senormal mungkin

Faktor2 yang harus diperhatikan dalam

pengaturan diet antara lain: TB,BB, status
gizi, status kesehatan, aktivitas fisik, faktor
usia, masa kehamilan, masa pertumbuhan,
gangguan pencernaan, lingkungan dan
kebiasaan atau tradisi.

Pengaturan Diit
- Makronutrien: karbohidrat, protein dan
lemak.
- Mikronutrien: vitamin dan mineral.

Karbohidrat
4 kkal/gram karbohidrat
60 70 % dari total kalori
Makanan mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi
namun jangan melebihi jumlah kebutuhan kalori
Fruktosa tidak boleh lebih dari 6o gram/hari
Sumber bahan makanannya :
Nasi
Jagung
Sagu

Protein
4 kkal/gram protein
10 15 % dari total kalori/hari
Pada KG terkontrol, protein tidak
mempengaruhi konsentrasi GD
Glukosa tidak terkontrol 0,8 1,0
mg/kgBB/hr
Gangguan fungsi ginjal 0,85
gram/kgBB/hr dan minimal 40 gram
Jika ada komplikasi kardiovaskular protein
nabati lbh drpd protein hewani

Lemak
9 kkal/gram
Asam lemak tak jenuh rantai tunggal
(monounsaturated fatty acid = MUFA)
memperbaiki KGD dan profil lipid
MUFA TG, kholesterol total, VLDL,
HDL
Asam lemak tak jenuh rantai panjang
(polyunsaturated fatty acid = PUFA)
melindungi jantung, TG, memperbaiki
agregasi trombosit.
PUFA (omega 3) VLDL jaringan perifer
LDL

Hitung status gizi

Ditentukan status gizi, umur, ada/tidak stress akut
dan kegiatan jasmani.
Indeks Masa Tubuh (IMT) (kg).
IMT = BB (kg) : TB (m)
Klasifikasi:

BB kurang
BB normal
BB lebih
dg risiko
obes I
obes II

<18,5
18,5 22,9
23,0
23- 24,9
25 -29,9
30

Broaca
Berat Badan Idaman (BBI)

BBI (kg) = (TB cm 100) 10% BB

Untuk laki2 < 160 cm, wanita < 150 cm, BBI tidak dikurangi 10%.

Penentuan
Kurang
Normal
BB lebih
Gemuk

Status gizi = (BB aktual : BBI) x 100%

BB < 90 % BBI
BB 90 - 100 % BBI
BB 110 - 120 % BBI
BB > 120 % BBI

Hitung Kalori Broaca

1.

Kebutuhan basal:

2.

Koreksi:
Umur
usia 40-59 th
usia 60-69 th
usia 70 th
Aktivitas
aktivitas ringan
aktivitas sedang
aktivitas berat
Berat Badan
BB gemuk
BB lebih
BB kurus

Laki-laki : BBI x 30 kalori

Wanita
: BBI x 25 kalori

: - 5%
: - 10%
: - 20%
: + 10%
: + 20%
: + 30%
: - 20%
: - 10%
: +20%

3. Stres metabolik
: + 10 30 %
4. Kehamilan Trimester I & II : + 300 kalori
5. Kehamilan Trimester III
dan menyusui
: + 500 kalori

Aktivitas Jasmani
Prinsip: frekwensi, intensitas, durasi dan jenis.
Frekwensi
: teratur 3 - 5 kali/minggu
Intensitas
: ringan sedang (60 70% Maximum
Heart Rate (MHR) )
Durasi
: 30 60 menit
Jenis
: aerobik untuk meningkatkan
kemampuan kardiorespirasi seperti jalan,
jogging,berenang dan bersepeda.
Intensitas latihan MHR = 220 umur
Target Heart Rate (THR) :
THR = 75% x (220 umur)

Untuk melakukan latihan perlu

diperhatikan :
Pemanasan (warm up)
Latihan inti (conditioning)
Pendinginan (cooling-down)
Peregangan (streching)

EDUKASI
Pasien diberitahu mengenai penyakitnya
dan bagaimana penatalaksanaannya.
Target sasaran Kadar Gula Darah &
HbA1c
Mencegah dan menangani komplikasi
Pentingnya pemantauan KGD mandiri
Bagaimana hidup dengan penyakit DM
Bagaimana hidup mendampingi
penderita DM

Menegetahui faktor resiko DM:

Meningkatnya Usia
Meningkatnya BMI
Meningkatnya BB pada remaja
Obesitaas sentral
Etnis & riwayat keluarga
BBLR
Gaya hidup yang tidak teratur
Tekanan sistolik meningkat
Diet tinggi KH & rendah serat
DM gestasional resiko DM tipe 2

FARMAKOTERAPI
OBAT ANTI-HIPERGLIKEMIK ORAL
&
INSULIN

Sulfonilurea:
- Merangsang sel beta pankreas untuk
melepaskan insulin yang tersimpan
- Aksi utama sulfonilurea berikatan dengan
reseptor menutup ATP-K+ Chanel pada
membran sel pankreas influks Ca+
pengeluaran insulin
- Efek hipoglikemik yang kuat, terutama
generasi kedua (glicazid, glipizid &
glibenklamid) terutama pada lansia
Diminum 30-15 sebelum makan
SU menurunkan HbA1c 1-2% dan KGD

Karakteristik Sulfonilurea
Obat

Aksi (jam) Dosis (mg) Ekskresi

Tolbutamid
Klorpropamid
Glibenklamid
Gliklazid
Glipizid
Gliquidon
Glimepirid

6-8
24-72
18-30
10-15
12-14
18-24
24

500-3000
100-500
1,25-20
40-320
2,5-40
45-180
1-6

Ginjal
Ginjal
G50%, H50%
G70%, H30%
G80%, H20%
G5%, H95%
G40%, H60%

Efek samping:
Rash sering pada generasi pertama
(tolbutamid & khlorpropamid)
Dispepsia & mual
BB naik (efek anabolik karena peningkatan
sirkulasi insulin)
Hipoglikemia (terutama pada lansia o.k.
khorpropamid & glibenklamid 10% angka
kematian)
Hati-hati pada pasien IHD (menutup ATP-K+
channel jantung prekondisi iskhemik).

BIGUANID
Metformin banyak dipakai sampai kini HbA1c
turun 1-2% (level 1A)
Meningkatkan sensitifitas insulin
Menekan produksi glukosa hati (GDP )
Peningkatan penggunaan glukosa perifer
dipengaruhi AMP (acticated protein kinase
regulator utama metabolisme lipid dan glukosa)
Meningkatkan insulin memasukkan glukosa
pada otot
Menstimulasi glucakon like peptide dr
gastrointestinal dan dpt menekan fungsi sel alfa
pankreas
Sedikit menurunkan GD PP o.k. insulin dalam
sirkulasi tidak meningkat
BB tidak & tidak hipoglikemia
Dosis 500-2000mg/hari (2-3X dosis)
Diminum kapan saja tidak berhubungan makan

Efek samping:
Terbanyak pada gastrointestinal
20% mual & diare (bila minum obat
bersama makan dan dimulai dengan dosis
kecil efek samping minimal)
Asidosis Laktat, sehingga tidak diberikan
pada:
- Gagal jantung berat
- Gangguan fungsi ginjal
- Sirosis hati
- Gangguan gagal nafas
- Alkoholisme
Untuk meningkatkan efek metformin dapat
digabung dengan sulfonilurea

Thiazolidinedione
Turunkan HbA1c 0,9-1,5%
Agonis PPAR (gamma) beraksi pada jaringan
adiposa, hati & otot sebagai sensitisasi insulin
aksi insulin
Obat ini lebih sesuai untuk mengatasi resistensi
insulin dibandingkan sekresi insulin
Selain memperbaiki KGD, juga perbaiki profil lipid,
tek.darah & mikroalbuminuri
Generasi I (troglitazon), walau jarang timbul
gangguan hepar fatal, sehingga ditarik dari
penjualan di inggris & Amerika
Rosiglitazon & Pioglitazone berstruktur beda
yang memproteksi hepatotoksik, dikombinasi dg
Sulfonilurea & Metformin
Diminum kapan saja, tidak berhubungan makan

Hal-hal penting pada OHO

Dosis dimulai dari yang terendah
dinaikkan secara bertahap
Harus diketahui cara dan lama kerja
OHO
Bila diberikan bersama obat lain harus
dipikirkan interaksi obat
Acarbose dapat dipakai pada lansia
karena tidak membuat hipoglikemia

Insulin
Pankreas orang dewasa menghasilkan
40-50 unit/hari.
Kadar insulin waktu puasa 10 Unit/ml
(0,4 ng/ml atau 69 pmol/L)

Indikasi terapi Insulin:

DM tipe 1
DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah
raga, OHO.
DM gestasional
Gangguan faal hati & ginjal yang berat.
Dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC
berat, penyakit kritis (stroke/AMI)
Dengan KAD/HHS
Dengan fraktur atau pembedahan mayor
Kurus (BB rendah), terkait malnutrisi
(DMTM)
Dengan penyakit Graves
Dengan tumor ganas
Dengan pemberian kortikosteroid

Cara Menyimpan Insulin

Harus disimpan dalam lemari es (suhu 28 derajat Celcius), vial yang sudah
terbuka Eli Lilly (6 bulan) & Novo-Nordisk
(9 bln)
Insulin dalam kamar penyejuk (15-20 o C)
selama 1 bulan, bila suhu >30o C
insulin hilang kekuatannya
Bila insulin dingin diputar-putar di
telapak tangan atau ditaruh dalam suhu
kamar dahulu
Insulin beku atau menggumpal, berubah
warna, jernih jadi keruh jangan
dipakai

Tehnik Penyuntikan Insulin

Tutup vial diusap dengan alkohol 70%, untuk
melarutkan tidak dikocok tetapi digulingkan
Setelah masuk pada alat suntik, periksa
gelembung udara, ketuk buang gelembung
Suntikan pada subkutan setelah desinfektan,
tegak lurus (pen), sudut 45 derajat bila
dengan spuit agar tidak kena muskuler
Bila insulin campuran sendiri (bukan
premixed), ambil dulu insulin reguler,
kemudian insulin menengah agar tidak
tercemar yang keruh

Tempat Penyuntikan
Ideal untuk insulin aksi pendek atau campuran
pagi hari:
Perut dibawah pusar
Ideal untuk insulin aksi menengah, aksi
panjang atau campuran malam hari:
Lengan atas bagian luar
Glutea
Paha atas bagian luar
Sebaiknya berpindah tempat untuk mencegah insulin
jaringan sikatrik yang luas
Regio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 minggu

LOKASI PENYUNTIKKAN INSULIN

-

75-90

1-15

61-75

16-30

45-60

31-45

Degradasi/ekskresi Insulin
Hati 60-80%
Ginjal 10-20%
Akumulasi jumlah insulin dapat
terjadai pada penurunan fungsi
ekskresi hati dan ginjal dosis
dikurangi

Dosis Insulin
Pertama kali diberikan dengan dosis yang
kecil, biasanya dimulai insulin aksi
pendek 3X2n/hari (n=angka ratusan KGD)
Dinaikkan 2-4 unit setiap sekitar 3 hari
bila KGD target belum tercapai
Dosis Insulin jangka menengah 75-80%
jumlah insulin jangka pendek perhari,
dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam
(dosis malam<pagi nocturnal
cicardian)

EBM
Intensif Insulin tx menurunkan
komplikasi retinopati 76%,
mikroalbuminuri 39%, neuropati 60%
(level 1A)
Intensif Insulin tx menurunkan
komplikasi makrovaskuler DM tipe 1
(level 1A)

Sediaan Insulin yang umum

digunakan
Insulin for insulin
analog
Profil Kerja ( Jam )
Kerja sangat cepat
(Ultra-rapid-acting
-Insulin lispro (humalog)
-Insulin aspart (Novorapid)
-Insulin glulisin (Apidra)
Kerja pendek (short acting)
-Reguler (human) Humulin
R/Actrapid
Kerja menengah
(intermediate-acting)
-NPH (human) Humulin
R/Insulatard
Kerja panjang ( long )
-Insulin glargine ( Lantus )
-Insulin detemir ( Levemir )

Awal

Puncak

0,2-0,5
0,2-0,5
0,2-0,5

0,5-2
0,5-2
0,5-2

0,5-1

2-3

1,5-4

4-10

1-3

Tanpa
Puncak

1-3

Rekomendasi terapi insulin

DM tipe I
- Pilihan pertama : aspart, lispro dan
glulisin insulin kerja sangat cepat
sebelum makan
- Pilihan kedua : insulin NPH atau detemir
dua kali/hari dan insulin kerja sangat
cepat sebelum makan
- Pilihan ketiga : insulin NPH dua kali/hari
atau pada malam hari dan insulin
reguler tiga kali/hari

Terapi insulin harian