MANAJEMEN KOMPREHENSIF

DIABETES MELITUS di FKTP

Dr. Fajar Hadi Wijayanto,

SpPD
 Definisi
• Suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya

2
Patogenesis Diabetes Melitus Tipe 2

3
Klasifikasi Diabetes Melitus

4
 Diagnosis DM
• Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia,
polifagia, penurunan BB tidak dapat dijelaskan
sebabnya.
• Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal,
mata kabur, disfungsi ereksi pada pria,
pruritus vulva pada wanita

5
 Diagnosis DM
1. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl.
Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori
minimal 8 jam, atau
2. Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl
2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)
dengan beban glukosa 75 gram, atau
3. Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200
mg/dl dengan keluhan klasik, atau
4. Pemeriksaan HbA1c ≥6,5% dengan metode yang
terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin
Standarization Program (NGSP).
6
 Prediabetes
1. Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT):
Glukosa plasma puasa : 100-125 mg/dl
TTGO glukosa plasma 2-jam <140 mg/dl
2. Toleransi Glukosa Terganggu (TGT):
Glukosa plasma 2 -jam setelah TTGO :
140-199 mg/dl
Glukosa plasma puasa < 100 mg/dl
3. Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
4. HbA1c : 5,7-6,4%.

7
 Prediabetes

HbA1c (%) Glukosa darah Glukosa plasma 2

puasa jam setelah TTGO
(mg/dL) (mg/dL)

Diabetes > 6,5 > 126 mg/dL > 200 mg/dL

Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199

Normal < 5,7 < 100 < 140

8
 Pemeriksaan Penyaring
Kelompok Risiko Tinggi yang tidak Menunjukkan
Gejala Klasik DM :
1. IMT ≥23 kg/m2
a. Aktivitas fisik yang kurang.
b. First-degree relative DM (faktor keturunan DM
dalam keluarga).
c. Kelompok ras/etnis tertentu.
d. Perempuan yang memiliki riwayat melahirkan
bayi dengan BBL >4 kg atau mempunyai riwayat
diabetes melitus gestasional (DMG).

9
 Pemeriksaan Penyaring
e. Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang
mendapat terapi untuk hipertensi).
f. HDL <35 mg/dL dan atau TG >250 mg/dL.
g. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium.
h. Riwayat prediabetes.
i. Obesitas berat, akantosis nigrikans
j. Riwayat penyakit kardiovaskular.

2. Usia >45 tahun tanpa faktor risiko di atas

10
 Tujuan Penatalaksanaan
1. Tujuan jangka pendek:
– Hilangkan keluhan DM
– Perbaiki kualitas hidup
– Kurangi risiko komplikasi akut
2. Tujuan jangka panjang:
– Cegah dan hambat progresivitas
mikroangiopati dan makroangiopati
3. Tujuan akhir pengelolaan :
– Turunkan morbiditas dan mortalitas
11
 Penatalaksanaan Umum
1. Riwayat Penyakit:
• Usia dan karakteristik saat onset diabetes
• Pola makan, status nutrisi, status aktifitas fisik,
dan riwayat perubahan berat badan
• Riwayat tumbuh kembang pada pasien
anak/dewasa muda.
• Pengobatan yang pernah diperoleh
• Pengobatan yang sedang dijalani
• Riwayat komplikasi akut
• Riwayat infeksi sebelumnya
12
 Penatalaksanaan Umum
1. Riwayat Penyakit:
• Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik
• Pengobatan lain yang berpengaruh terhadap
glukosa darah
• Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat
penyakit jantung koroner, obesitas, dan riwayat
penyakit keluarga
• Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM.
• Karakteristik budaya, psikososial, pendidikan, dan
status ekonomi

13
 Penatalaksanaan Umum
2. Pemeriksaan Fisik
• Pengukuran tinggi dan berat badan.
• Pengukuran tekanan darah, termasuk dalam
posisi berdiri (hipotensi ortostatik)
• Pemeriksaan funduskopi.
• Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid.
• Pemeriksaan jantung

14
 Penatalaksanaan Umum
2. Pemeriksaan Fisik
• Evaluasi nadi
• Pemeriksaan kaki komprehensif (kelainan
vaskular, neuropati, deformitas).
• Pemeriksaan kulit (akantosis nigrikans, bekas
luka, hiperpigmentasi, necrobiosis
diabeticorum, kulit kering, bekas lokasi
penyuntikan insulin).
• Tanda-tanda penyakit lain yang dapat
menimbulkan DM tipe lain.
15
 Penatalaksanaan Umum
3. Evaluasi Laboratorium
• Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan
2jam setelah TTGO.
• Pemeriksaan kadar HbA1c

16
 Penatalaksanaan Umum
4. Penapisan Komplikasi
• Profil lipid pada keadaan puasa:
kolesterol total, High Density Lipoprotein
(HDL), Low Density Lipoprotein (LDL), dan
trigliserida.
• Tes fungsi hati
• Tes fungsi ginjal: Kreatinin serum dan estimasi-
GFR
• Tes urin rutin

17
 Penatalaksanaan Umum
4. Penapisan Komplikasi
• Albumin urin kuantitatif
• Rasio albumin-kreatinin sewaktu.
• Elektrokardiogram.
• Foto Rontgen thoraks (bila ada indikasi: TBC,
penyakit jantung kongestif).
• Pemeriksaan kaki secara komprehensif

18
 Edukasi
• Mengikuti pola makan sehat.
• Meningkatkan kegiatan jasmani dan latihan
jasmani yang teratur
• Menggunakan obat DM dan obat lainya pada
keadaan khusus secara aman dan teratur.
• Melakukan Pemantauan Glukosa Darah
Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan hasil
pemantauan untuk menilai keberhasilan
pengobatan.
19
 Edukasi
• Melakukan perawatan kaki secara berkala.
• Memiliki kemampuan untuk mengenal dan
menghadapi keadaan sakit akut dengan tepat.
• Mempunyai keterampilan mengatasi masalah
yang sederhana, dan mau bergabung dengan
kelompok penyandang diabetes serta mengajak
keluarga untuk mengerti pengelolaan
penyandang DM.
• Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada.

20
 Elemen Edukasi Perawatan Kaki
Sasaran : pasien dm dengan ulkus, neuropati perifer
atau peripheral arterial disease (PAD)
• Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di
pasir dan di air.
• Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada
dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan, atau
luka.
• Periksa alas kaki dari benda asing sebelum
memakainya.
• Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak
basah, dan mengoleskan krim pelembab pada
kulit kaki yang kering.
21
 Elemen Edukasi Perawatan Kaki
• Potong kuku secara teratur.
• Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur
setelah dari kamar mandi.
• Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak
menyebabkan lipatan pada ujung-ujung jari kaki
• Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur.
• Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki
yang dibuat khusus.
• Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan
gunakan hak tinggi.
• Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air
panas/batu untuk menghangatkan kaki.

22
 Terapi Nutrisi Medis
• 3J : jadwal makan, jenis dan jumlah kalori
• Komposisi Makanan :
• Karbohidrat:
• 45-65% total asupan energi
• karbohidrat berserat tinggi
• Pembatasan total <130 g/hari tidak
dianjurkan
• Glukosa dalam bumbu diperbolehkan

23
 Terapi Nutrisi Medis
• Karbohidrat:
• Sukrosa ≤ 5% total asupan energi.
• Pemanis alternatif, tidak melebihi batas aman
konsumsi harian (Accepted Daily Intake/ADI).
• Dianjurkan makan 3x/hari
• bila perlu: makanan selingan seperti buah/
makanan lain

24
 Terapi Nutrisi Medis
• Lemak
• Asupan lemak : 20- 25% total kalori
<30% total kalori
• Komposisi :
– lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori
– lemak tidak jenuh ganda < 10 %.
– selebihnya : lemak tidak jenuh tunggal.
• Bahan makanan dibatasi :
• Lemak jenuh dan lemak trans > :
– Daging berlemak dan susu fullcream.
• Konsumsi kolesterol dianjurkan < 200 mg/hari.
25
 Terapi Nutrisi Medis
• Protein
• Kebutuhan : 10 – 20% total kalori
• Sumber protein baik :
– ikan, udang, cumi, daging tanpa lemak, ayam
tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-
kacangan, tahu dan tempe
• Diabetic kidney disease
• Predialisis: 0,8 g/kg BB/ hari atau 10% total kalori
65% bernilai biologik tinggi.
• Dialisis : 1-1,2 g/kg BB/ hari

26
 Terapi Nutrisi Medis
• Kebutuhan kalori basal: 25-30 kal/kgBB ideal
Perhitungan BB ideal:
1. Rumus Broca yang dimodifikasi:
– BB ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg
• Pria < 160 cm dan wanita < 150 cm
– BB ideal = (TB dalam cm - 100) x 1 kg
• BB Normal: BB ideal ― 10 %
• Kurus: kurang dari BBI - 10 %
• Gemuk: lebih dari BBI + 10 %

27
 Terapi Nutrisi Medis
2. BB ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT)
• IMT = BB(kg)/TB(m2)
• Klasifikasi IMT
– BB Kurang <18,5
– BB Normal 18,5-22,9
– BB Lebih ≥23,0
• Dengan risiko 23,0-24,9
• Obes I 25,0-29,9
• Obes II ≥30

28
 Kebutuhan Kalori Basal
• Faktor yang menentukan kebutuhan kalori basal/hari:
• Jenis Kelamin:
– Perempuan : 25 kal/kgBB/hari
– Pria : 30 kal/kgBB/hari
• Umur
• > 40 tahun,
– Dikurangi 5% untuk setiap dekade 40 - 59 tahun.
• 60 - 69 tahun
– Dikurangi 10%.
• > 70 tahun
– Dikurangi 20%.
29
 Kebutuhan Kalori Basal
Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
• Istirahat : + 10% kebutuhan basal
• Aktivitas ringan: pegawai kantor, guru, ibu rumah
tangga :+ 20%
• Aktivitas sedang: pegawai industri ringan,
mahasiswa, militer yang sedang tidak perang : +30%
• Aktivitas berat: petani, buruh, atlet, militer dalam
keadaan latihan: + 40%
• Aktivitas sangat berat: tukang becak, tukang gali :
+ 50%
30
 Kebutuhan Kalori Basal
Stres Metabolik
• + 10-30% tergantung berat stress metabolik
(sepsis, operasi, trauma)
Berat Badan
• Gemuk : dikurangi 20-30%
• Kurus : ditambah 20-30%
Jumlah kalori minimal/ hari:
• Wanita ≥ 1000-1200 kal perhari
• Pria ≥ 1200-1600 kal perhari

31
 Kebutuhan Kalori Basal
Pemberian makanan siap saji:
• Dibagi dalam 3 porsi besar
• Makan pagi (20%)
• Makan siang (30%) Snack/ makanan ringan
• Makan sore (25%) (10-15%) di antaranya
• Perubahan jadwal, jumlah dan jenis makanan
– sesuai dengan kebiasaan
• Mengidap penyakit lain
– disesuaikan dengan penyakit penyerta

32
 Latihan Jasmani
• 3-5 kali perminggu
• selama sekitar 30-45 menit
• total 150 menit perminggu.
• Jeda antar latihan ≤ 2 hari berturut-turut
• Periksa glukosa darah sebelum latihan
– Jika <100 mg/dL : konsumsi karbohidrat
– Jika >250 mg/dL : menunda latihan

33
 Latihan Jasmani
• Tidak termasuk aktivitas rutin sehari hari
• Latihan aerobik intensitas sedang
(50- 70% denyut jantung maksimal)
Jalan cepat, sepeda santai, jogging, berenang
• Denyut jantung maksimal : 220 - usia pasien
• Penderita DM tanpa kontraindikasi (osteoartritis, HT
tidak terkontrol, retinopati, nefropati) :
resistance training (latihan beban) 2-3 kali/minggu
• Intesitas latihan disesuaikan kondisi klinis pasien

34
 Terapi Farmakologis
Obat Antihiperglikemia Oral
Golongan Cara Kerja Efek Samping Penurunan
Obat HbA1c

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi BB naik 1,0-2,0%

insulin hipoglikemia

Glinid Meningkatkan sekresi BB naik hipoglikemia 0,5-1,5%

insulin

Metformin Menekan produksi Dispepsia, diare, 1,0-2,0%

glukosa hati & asidosis laktat
menambah
sensitifitas terhadap
insulin

Penghambat Menghambat Flatulen, tinja lembek 0,5-0,8%

Alfa-Glukosidase absorpsi glukosa

35
 Terapi Farmakologis
Obat Antihiperglikemia Oral
Golongan Cara Kerja Efek Samping Penurunan
Obat HbA1c

Tiazolidindion Menambah Edema 0,5-1,4%

sensitifitas terhadap
insulin
Penghambat Meningkatkan sekresi Sebah, muntah 0,5-0,8%
DPP-IV insulin, menghambat
sekresi glukagon

Penghambat Menghambat Dehidrasi, 0,8-1,0%

SGLT-2 penyerapan kembali infeksi saluran
glukosa di tubuli kemih
distal ginjal

36
 Obat Antihiperglikemia Oral
Golongan Generik Dosis Lama Kerja Frek/hari Waktu
Harian (jam)
(mg)
Sulphonylurea Glibenclamide 2,5-20 12-24 1-2 Sebelum
makan
Glipizide 5-20 12-16 1 Sebelum
makan

Gliclazide 40-320 10-20 1-2

Sebelum
(Diamicron MR) 30-120 24 1 makan

Gliquidone 15-120 6-8 1-3 Sebelum

makan
Glimepiride 1-8 24 1 Sebelum
makan
37
 Golongan Generik Dosis Lama Frek/ Waktu
Harian Kerja hari
(mg) (jam)
Glinide Repaglinide 1-16 4 2-4
Nateglinide 180-360 4 3
Thiazolidinedione Pioglitazone 15-45 24 1 Tidak bergantung
Jadwal makan
Penghambat Acarbose 100-300 3 Bersama
Alfa-Glukosidase Suapan pertama
Biguanide Metformin 500-3000 6-8 1-3 Bersama
/sesudah makan
Metformin XR 500-2000 24 1-2
Penghambat Vildagliptin 50-100 12-24 1-2 Tidak bergantung
DPP-IV Jadwal makan
Sitagliptin 25-100 24 1
Saxagliptin 5 24 1
Linagliptin 5 24
Penghambat Dapagliflozin 5-10 24 1 Tidak bergantung
SGLT-2 Jadwal makan
38
 Obat Antihiperglikemia Injeksi
• Insulin
• agonis GLP-1
• Kombinasi insulin dan agonis GLP-1.

39
 Insulin
Indikasi:
• HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi
metabolik
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Krisis Hiperglikemia
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal

40
 Insulin
Indikasi:
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar,
infark miokard akut, stroke)
• Kehamilan dengan DM/Diabetes melitus
gestasional yang tidak terkendali dengan
perencanaan makan
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
41
 Jenis dan Lama Kerja Insulin
• Insulin kerja cepat (Rapid-acting insulin)
• Insulin kerja pendek (Short-acting insulin)
• Insulin kerja menengah (Intermediateacting insulin)
• Insulin kerja panjang (Long-acting insulin)
• Insulin kerja ultra panjang (Ultra longacting insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan
menengah dan kerja cepat dengan menengah
(Premixed insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja ultra panjang dengan
kerja cepat

42
 Agonis GLP-1/ Incretin Mimetic
Inkretin :
• hormon peptida, disekresi gastrointestinal
setelah makanan dicerna
– Glucose-dependent insulinotropic polypeptide
(GIP)
– Glucagon-like peptide (GLP)-1

43
 Agonis GLP-1
Agonis GLP-1 :
• menurunkan berat badan
• menghambat pelepasan glukagon
• menghambat nafsu makan
• memperlambat pengosongan lambung
kadar glukosa darah postprandial

44
 Agonis GLP-1
Agonis GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1 Reseptor Agonis
(GLP-1 RA)
– Meningkatkan GLP-1 dalam darah
• Agonis GLP-1 kerja pendek :
– waktu paruh < 24 jam
– 2 kali / hari
– Exenatide
• Agonis GLP-1 kerja panjang:
– 1 kali /hari : liraglutide dan lixisenatide
– 1 kali /minggu : exenatide LAR, dulaglutide dan
semaglutide
• Agonis GLP-1 dibatasi:
LFG < 30 mL/ menit/ 1,73 m2
45
 Agonis GLP-1
• Agonis GLP-1 kerja panjang:
– 1 kali /hari : liraglutide dan lixisenatide
– 1 kali /minggu : exenatide LAR, dulaglutide
dan semaglutide
• Agonis GLP-1 dibatasi:
• LFG < 30 mL/ menit/ 1,73 m2

46
47
 Obat Anti Hiperglikemik
Kelas Obat Keuntungan Kerugian Biaya

Biguanide Metformin - Tidak menyebabkan - Efek samping Rendah

hipoglikemia gastrointestinal
- Menurunkan - Risiko asidosis
kejadian CVD laktat
- Defisiensi vit b12
- Kontra indikasi
pada ckd, asidosis,
hipoksia, dehidrasi
Sulfonilurea Glibenclamide - Efek hipoglikemik - Risiko hipoglikemia Sedang
Glipizide kuat - Berat badan ↑
Gliclazide - Menurunkan
Glimepiride Komplikasi mikrovaskuler
Metiglinides Repaglinide - Menurunkan glukosa - Risiko hipoglikemia Sedang
postprandial - Berat badan ↑

48
 Obat Anti Hiperglikemik
Kelas Obat Keuntungan Kerugian Biaya

TZD Pioglitazone - Tidak menyebabkan - Barat badan Sedang

hipoglikemia meningkatkan
- ↑ HDL - Edema, gagal jantung
- ↓ TG - Risiko fraktur
- ↓ CVD event meningkat pada Wanita
menopause
Penghambat Acarbose - Tidak menyebabkan - Efektivitas Sedang
α glucosidase hipoglikemia penurunan A1C sedang
- ↓ Glukosa darah - Efek samping gastro
postprandial intestinal
- ↓ CVD event - Penyesuaian dosis
harus sering dilakukan

49
 Obat Anti Hiperglikemik
Kelas Obat Keuntungan Kerugian Biaya

Penghambat - Sitagliptin - Tidak menyebabkan - Angioedema, urtica, Tinggi

DPP-4 - Vildagliptin hipoglikemia atau efek dermatologis
- Saxagliptin - Ditoleransi lain yang dimediasi
- Linagliptin dengan baik respon imun
- Pancreatitis
akut?
- Hospitalisasi akibat
gagal jantung
Penghambat Dapagliflozin Tidak menyebabkan - Infeksi urogenital Tinggi
SGLT2 Canagliflozin hipoglikemia - Poliuria
Empagliflozin - ↓ berat badan - Hipovolemia/
- ↓ tekanan darah hipotensi/ pusing
- Efektif untuk semua - ↑ ldl
fase DM - ↑ creatinin (transient)

50
 Obat Anti Hiperglikemik
Kelas Obat Keuntungan Kerugian Biaya

Agonis Liraglutide - Tidak Efek samping gastro Tinggi

reseptor Exenatide menyebabkan intestinal
GLP-1 Albiglutide hipoglikemia (mual/ muntah/ diare)
Lixisenatide - ↓ glukosa darah - ↑ denyut jantung
Dulaglutide postprandial - Hyperplasia ccell atau
- ↓ beberapa tumor medulla tiroid pada
faktor risiko CV hewan coba
- Pankreatitis akut?
- Bentuknya injeksi
- Butuh latihan khusus

51
 Obat Anti Hiperglikemik
Kelas Obat Keuntungan Kerugian Biaya

Insulin Rapid-acting analogs - Responnya - Hipoglikemia Bervariasi

-Lispro universal - Berat badan ↑
-Aspart - Efektif - Efek mitogenik ?
-Glulisine menurunkan - Dalam sediaan injeksi
Short-acting glukosa darah - Tidak nyaman
-Human Insulin - ↓ komplikasi - Perlu pelatihan pasien
Intermediate acting mikrovaskuler
-Human NPH (UKPDS)
Basal insulin analogs
-Glargine
-Detemir
-Degludec
Premixed
Coformulation

52
Agonis GLP-1/ Incretin Mimetic

53
 Monitoring
a. Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
• Tujuan pemeriksaan glukosa darah:
– Mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai
– Melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum
tercapai sasaran terapi
• Waktu pelaksanaan pemeriksaan glukosa darah:
– Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa
– Glukosa 2 jam setelah makan, atau
– Glukosa darah pada waktu yang lain secara berkala
sesuai dengan kebutuhan

54
 Monitoring
b. Pemeriksaan HbA1C (Hemoglobin terglikosilasi/
glikohemoglobin)
• Menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu
sebelumnya
• Melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi
– HbA1c : setiap 3 bulan
– HbA1c > 10% : tiap bulan
– Kendali glikemik stabil : paling sedikit 2 kali/ tahun
• Tidak bisa dilakukan :
– anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3
bulan terakhir
– keadaan lain yang mempengaruhi umur eritrosit
– gangguan fungsi ginjal

55
Konversi Gula Darah Rerata dan HbA1C

56
 Monitoring
c. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

57
 Monitoring
d. Glycated Albumin (GA)
• Menilai indeks kontrol glikemik, tidak dipengaruhi
oleh gangguan metabolisme hemoglobin dan masa
hidup eritrosit
• Indeks kontrol glikemik jangka pendek (15 – 20 hari)
• Kondisi mempengaruhi hasil:
– Sindroma nefrotik, pengobatan steroid, severe
obesitas , gangguan fungsi tiroid
• Studi konversi Tahara
HbA1C = 0.245 x GA + 1.73
58
Kriteria Pengendalian DM

59
 DISLIPIDEMIA
• Pemeriksaan profil lipid
– saat diagnosis diabetes ditegakkan
– sedikitnya dilakukan setahun sekali
– bila dianggap perlu dapat dilakukan lebih
sering
• profil lipid hasil baik (LDL « 100mg/dL: HDL»
50 mg/dL, trigliserida « 150mg/dL)
– 2 tahun sekali

60
 DISLIPIDEMIA
• Target utama : penurunan LDL
• Tanpa disertai penyakit kardiovaskular (kelompok risiko
tinggi)
– Target LDL « 100 mg/dL
• Diabetes risiko kardiovaskuler multipel (kelompok risiko
sangat tinggi)
– Target LDL « 70 mg/dL
• Disertai penyakit kardiovaskular (kelompok risiko ekstrim)
– Target LDL « 55 mg/dL
• LDL > 70 mg/dL dengan terapi statin dosis optimal
– terapi tambahan dengan ezetimibe
• Trigliserida > 500 mg/dL terapi fibrat mencegah pankreatitis
• wanita hamil kontraindikasi statin

61
DISLIPIDEMIA

62
Hipertensi pada Diabetes Melitus
• Indikasi pengobatan:
• TD sistolik > 140 mmHg dan/atau TD diastolik
>90 mmHg
• Sasaran tekanan darah:
• Tekanan darah sistolik <140 mmHg
• tekanan darah diastolik <90 mmHg

63
Hipertensi pada Diabetes Melitus
• Non-farmakologis:
– Modifikasi gaya hidup
• Farmakologis:
– Penyekat reseptor angiotensin II
– Penghambat ACE
– Penyekat reseptor beta selektif dosis rendah
– Diuretik dosis rendah
– Penghambat reseptor alfa
– Antagonis kalsium

64
 Obesitas
• Sindrom dismetabolik (dislipidemia,
• hiperglikemia, hipertensi)
– didasari oleh resistensi insulin
• Target Penurunan berat badan 5-10%

65
 Gangguan Koagulasi
Pencegahan primer :
• penyandang DM dengan faktor risiko
kardiovaskular (risiko kardiovaskular dalam 10
tahun mendatang >10%)
• laki-laki >50 tahun, perempuan >60 tahun
≥satu faktor risiko mayor (riwayat penyakit
kardiovaskular dalam keluarga, hipertensi,
merokok, dyslipidemia, atau albuminuria)
• Terapi aspirin 75-162 mg/hari

66
 Gangguan Koagulasi
Pencegahan sekunder:
• penyandang DM dengan riwayat pernah mengalami
penyakit kardiovaskular
• Terapi aspirin 75-162 mg/hari
• Aspirin tidak diberikan pada < 21 tahun
– sindrom Reye
• Terapi kombinasi antiplatelet sampai satu tahun :
setelah sindrom koroner akut
• Alergi/ kontraindikasi aspirin : Clopidogrel 75 mg/hari

67
 Penyulit Akut Diabetes Melitus
1. Krisis Hiperglikemia
Ketoasidosis Diabetik (KAD):
• peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi
(300-600 mg/dl)
• tanda dan gejala asidosis
• plasma keton (+)
• Osmolaritas plasma meningkat (300-320
mOs/ml)
• peningkatan anion gap.

68
 Penyulit Akut Diabetes Melitus
1. Krisis Hiperglikemia
Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)
• Peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-
1200 mg/dl)
• Tanpa tanda dan gejala asidosis,
• Osmolaritas plasma sangat meningkat (330-
380 mOs/ml),
• Plasma keton (+/-)
• Anion gap normal atau sedikit meningkat.

69
 Penyulit Akut Diabetes Melitus
2. Hipoglikemia
• Menurunya kadar glukosa darah < 70
mg/dl.
• whipple’s triad:
–Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
–Kadar glukosa darah yang rendah
–Gejala berkurang dengan pengobatan.

70
 Penyulit Menahun
1. Makroangiopati
• Pembuluh darah jantung: penyakit jantung
koroner
• Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer
• Pembuluh darah otak: stroke iskemik atau
stroke hemoragik

71
 Penyulit Menahun
2. Mikroangiopati
• Retinopati diabetik
• Nefropati diabetik
• Neuropati
– neuropati perifer
– polineuropati distal

72
 Diabetes dengan Infeksi
• Infeksi yang sering terjadi pada DM:
– Tuberkulosis pada Diabetes Melitus
– Infeksi saluran kemih (ISK)
– Infeksi saluran nafas
– Infeksi Saluran Cerna
– Infeksi jaringan lunak dan kulit
– Infeksi rongga mulut
– Infeksi telinga
– Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)

73
 Kaki Diabetes
• pemeriksaan kaki secara lengkap, minimal sekali setiap
satu tahun meliputi:
• inspeksi, perabaan pulsasi arteri dorsalis pedis dan
tibialis posterior, dan pemeriksaan neuropati sensorik
• Pemeriksaan karakteristik kelainan kaki:
• Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta
kaku.
• Rambut kaki yang menipis.
• Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal,
rapuh, ingrowing nail).
• Kalus (mata ikan) terutama di bagian telapak kaki.

74
 Kaki Diabetes
• Perubahan bentuk jari-jari dan telapak kaki
dan tulang-tulang
• kaki yang menonjol.
• Bekas luka atau riwayat amputasi jari-jari.
• Kaki baal, kesemutan, atau tidak terasa nyeri.
• Kaki yang terasa dingin.
• Perubahan warna kulit kaki (kemerahan,
kebiruan, atau kehitaman).

75
Kaki Diabetes

76
Kaki Diabetes

77
Kaki Diabetes

78
 Kaki Diabetes
• Pemeriksaan neuropati sensorik: monofilamen
• Penatalaksanaan kaki diabetik:
– Kendali metabolik (metabolic control)
– Kendali vaskular (vascular control)
– Kendali infeksi (infection control)
– Kendali luka (wound control)
– Kendali tekanan (pressure control)
– Penyuluhan (education control)

79
 Peripheral Arterial Disease/ PAD
• Penyakit penyempitan pembuluh darah perifer
terutama pada kaki, disebabkan proses aterosklerosis.
• Faktor risiko utama:
– usia, jenis kelamin laki-laki, merokok, dislipidemia,
hipertensi, diabetes melitus.
• Gejala:
– Klaudikasio intermiten nyeri yang terjadi pada saat latihan
fisik dan hilang pada saat istirahat.
– Penyembuhan luka di kaki yang lama.
– Suhu kaki menurun.
– Jumlah bulu pada kaki menurun.
• Pulsasi kaki menurun (arteri femoralis, arteri popliteal,
arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis).

80
 Peripheral Arterial Disease/ PAD
• Diagnosis:
• pemeriksaan ankle brachial index (ABI)
• Rasio TD sistolik : arteri dorsalis pedis/tibialis
posterior dengan TD sistolik tertinggi antara
arteri brachialis kiri dan kanan.

81
 Peripheral Arterial Disease/ PAD
• Diagnosis:
• pemeriksaan ankle brachial index (ABI)
• Rasio TD sistolik : arteri dorsalis pedis/tibialis
posterior dengan TD sistolik tertinggi antara
arteri brachialis kiri dan kanan.

82
 Critical Limb Ischemia (CLI)
• Penyumbatan berat pada arteri di daerah
ekstremitas bawah, yang ditandai dengan
berkurangnya aliran darah di daerah tersebut
• Nyeri hebat tungkai bawah dan kaki ketika
tidak bergerak
• Luka tidak membaik pada tungkai bawah
• infeksi kulit dan ulkus yang tidak membaik
• Gangren kering (dry gangrene)
• Kulit berwarna hitam pada tungkai bawah atau
kaki
83
 Acute Limb Ischemia (ALI)
• Kegawatdaruratan pada ekstremitas, yang terjadi
secara mendadak.
• Disebabkan trombus/ emboli yang menyumbat
peredaran darah di esktremitas
• Onset kurang dari 2 minggu
• 6P :
– Pain
– Pulselessness
– Pallor
– Paresthesia
– Paralysis

84
 Diabetic Kidney Disease
• Kadar albumin >30 mg dalam urin 24 jam
pada 2 dari 3 kali pemeriksaan dalam kurun
waktu 3- 6 bulan, tanpa penyebab
albuminuria lainnya
• Penatalaksanaan
• Optimalisasi kontrol glukosa
• Optimalisasi kontrol hipertensi

85
 Diabetic Kidney Disease
• Penghambat ACE atau Penyekat Reseptor
Angiotensi II pada pasien tanpa kehamilan
dengan albuminuria sedang (30-299 mg/24
jam) dan albuminuria berat (>300 mg/24 jam)
• Pada kasus
– Serum kreatinin ≥2,0 mg/dL
– Kesulitan dalam menentukan etiologi, manajemen
penyakit, ataupun gagal ginjal stadium lanjut
nefrologi
86
 Disfungsi Ereksi
• Prevalensi pasien diabetes tipe 2 > 10 tahun
35 – 75 %
• Penyebab: Neuropati autonom, angiopati dan
problem psikis
• Diagnosa: Penilaian 5 aspek:
• fungsi ereksi, fungsi orgasme, nafsu seksual,
kepuasan hubungan seksual, dan kepuasan
umum,

87
International Index of Erectile Function-5

88
International Index of Erectile Function-5

• Skor 1-7 : Disfungsi Ereksi Berat

• Skor 8-11 : Disfungsi Ereksi Sedang
• Skor 12-16 : Disfungsi Ereksi ringan -sedang

89
 International Index of Erectile Function-5
• Penyebab DE
• masalah organik / masalah psikis
• Upaya pengobatan utama
• memperbaiki kontrol glukosa darah senormal
mungkin
• memperbaiki faktor risiko DE
• dislipidemia, merokok, obesitas dan hipertensi.
• Identifikasi obat yang dikonsumsi pasien yang
berpengaruh terhadap timbulnya atau
memberatnya DE perlu dilakukan.

90
International Index of Erectile Function-5
• Pengobatan lini pertama : terapi psikoseksual dan
medikamentosa
– obat penghambat phosphodiesterase tipe 5
– sildenafil, taldanafil, dan vardenafil
• Jika belum memperoleh hasil memuaskan:
– injeksi prostaglandin intrakorporal
– aplikasi prostaglandin intrauretral
– penggunaan alat vakum
– prostesis penis
– Pemberian terapi hormon testosteron pada kondisi
hipogonadisme yang simptomatik

91
 Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
• Pencegahan Primer
• kelompok yang memiliki faktor risiko,belum
terkena, berpotensi untuk mendapat DM dan
kelompok intoleransi glukosa.
• Faktor Risiko Diabetes Melitus:
• A. Faktor Risiko yang Tidak Bisa Dimodifikasi
• Ras dan etnik
• Riwayat keluarga dengan DM
92
 Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
• Umur:Usia >45 tahun
• Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi
>4000 gram atau riwayat pernah menderita
DM gestasional (DMG).
• Riwayat lahir dengan berat badan rendah,
kurang dari 2,5 kg.

93
 Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
• Faktor Risiko yang Bisa Dimodifikasi
– Berat badan lebih (IMT ≥23 kg/m2).
– Kurangnya aktivitas fisik
– Hipertensi (>140/90 mmHg)
– Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan/atau trigliserida
>250 mg/dl)
– Diet tak sehat (unhealthy diet).
– Diet dengan tinggi glukosa dan rendah serat

94
 Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
• Faktor Lain Terkait Risiko Diabetes Melitus
– Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
– Sindrom metabolik riwayat toleransi glukosa
terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa
terganggu (GDPT)
– Riwayat penyakit kardiovaskular, seperti stroke,
PJK, atau PAD (Peripheral Arterial Diseases)

95
 Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
• Program penurunan berat badan
• Latihan jasmani
• Menghentikan kebiasaan merokok
• Intervensi farmakologis

96
 Pencegahan Sekunder
• Mencegah atau menghambat timbulnya
penyulit pada pasien yang telah terdiagnosis
• pengendalian kadar glukosa
• pengendalian faktor risiko penyulit
• deteksi dini adanya penyulit

97
 Pencegahan Tersier
• Pasien yang telah mengalami penyulit untuk
mencegah kecacatan lebih lanjut serta
meningkatkan kualitas hidup.
• Pelayanan kesehatan komprehensif dan
terintegrasi

98
 Kesimpulan
• Penatalaksaan diabetes tidak hanya bertujuan
mengendalikan kadar gula darah, tetapi juga
mengendalikan risiko komplikasi jangka
panjang
• Penatalaksaan diabetes melitus tipe 2
memerlukan kerja sama multi disiplin
• Penatalaksaan diabetes yang berkualitas pada
fktp akan mengurangi risiko komplikasi dan
perburukan penyakit
99
 TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT

100