Learning Objective

Definisi, diagnosis dan tatalaksana DM tipe I

Definisi, diagnosis dan tatalaksana DM tipe II

Komplikasi pada Diabetes beserta tatalaksananya

Penatalaksanaan DM menggunakan insulin

 Klasifikasi Etiologis

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

DM TIPE 1
Medical Education Laboratory
 Definisi
Kelainan sistemik akibat gangguan metabolisme
glukosa yang ditandai hiperglikemia kronik akibat
kerusakan sel-β pankreas oleh proses autoimun
atau idiopatik sehingga produksi insulin berkurang
bahkan terhenti.

Konsensus Nasional Pengelolaan DM Tipe 1 IDAI -

World Diabetes Foundation (2009):
 Faktor Resiko
• Usia < 15 tahun (puncak insidensi usia 5-6
tahun dan 11 tahun)
• Ras kaukasia
• Riwayat keluarga
• Infeksi
• Toksin

Konsensus Nasional Pengelolaan DM Tipe 1 IDAI - World Diabetes Foundation (2

Patogenesis
Manifestasi Klinis
 Kriteria Diagnosis

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Kriteria Diagnosis
• TTGO tidak rutin dilakukan pada anak karena gejala klinik
yang khas, kecuali pada kasus-kasus yang meragukan
• Dosis glukosa TTGO anak adalah 1,75 g/kgBB (maksimum
75 g).

NB: DM tipe 1 sering terlambat didiagnosis dan didapati

setelah ketoasidosis.
Kunci: curigai pada anak enuresis nokturnal atau dehidrasi
berat dengan poliuria, terlebih jika disertai nafas Kussmaul
dan bau keton.
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
 Tatalaksana
Pilar penatalaksanaan DM 1:
1. Pemberian insulin
2. Pengaturan makan
3. Olahraga
4. Edukasi
5. Pemantauan mandiri
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
Pemberian Insulin
 Kriteria Pengendalian
Berdasarkan nilai HbA1c:
• < 7%: kontrol metabolik baik
• < 8%: cukup
• > 8%: buruk

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

DM TIPE 2
Medical Education Laboratory
 Definisi
Suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya.

American Diabetes Association (ADA) 2005

 Faktor Resiko
Unmodifiable Modifiable Lain-lain

• Ras • IMT > 23kg/m2 • Sindrom ovarium

• Etnik • Pola hidup sedenter poli-kistik
• Riwayat keluarga • Hipertensi • Sindrom metabolik,
• Usia > 45 tahun • Dislipidemia • Riwayat TGT/GDPT
• Riwayat melahirkan • Diet tinggi gula • Riwayat penyakit
bayi BBL > 4 kg rendah serat kardiovaskuler
• Riwayat DM
gestasional
• Riwayat BBLR < 2,5 kg

American Diabetes Association (ADA) 2005

MANIFESTASI KLINIS
 KRITERIA DIAGNOSIS

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Prediabetes
Hasil yang tidak memenuhi kriteria normal maupun kriteria
DM digolongkan dalam kelompok prediabetes yang meliputi:
• Glukosa darah puasa terganggu (GDPT), yaitu hasil
pemeriksaan glukosa plasma puasa antara 100 – 125 mg/dL
dan TTGO < 140 mg/dL.
• Toleransi glukosa terganggu (TGT), yaitu hasil pemeriksaan
glukosa plasma 2 jam setelah TTGO antara 140 – 199 mg/dL
• Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
• Hasil HbA1C yang menunjukkan angka 5,7 – 6,4%.

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Klasifikasi Diagnosis dengan Lab
HbA1C GDP TTGO
(%) (mg/dL) (mg/dL)
Diabetes ≥6,5 ≥126 ≥200
Prediabetes 5,7 – 6,4 100 – 140 –
125 199
Normal <5,7 <100 <140

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Langkah
Perkeni 2011 Diagnosis
 Prosedur TTGO
1. Makan minum seperti biasa 3 hari sebelum pemeriksaan
2. Kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa
3. Berpuasa 10-12 jam sebelum pemeriksaan
4. Pagi diperiksa GDP
5. Minum larutan 75 gr glukosa dalam 250cc air (5 menit)
6. Pasien menunggu selama 2 jam dan tidak merokok
7. Diperiksa GD2PP sesudah minum larutan glukosa

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 TATALAKSANA
Tatalaksana Umum
• Dilakukan evaluasi medis lengkap berupa:
• Anamnesis riwayat penyakit
• Pemeriksaan fisik: antropometri, tanda vital, status
generalisata, funduskopi, pemeriksaan kaki DM
• Evaluasi Laboratorium: KGD puasa dan 2 jam TTGO serta
HbA1C
• Penapisan komplikasi: profil lipid, fungsi hati, fungsi ginjal,
urin rutin, EKG, foto thoraks.

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 TATALAKSANA
Tatalaksana Khusus
Pilar penatalaksanaan DM tipe 2:
1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis
5. Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM)
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
 1. Edukasi
Edukasi untuk promosi hidup sehat adalah
upaya pencegahan dan pengelolaan DM secara
holistik.

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 2. Terapi Gizi Medis
Komposisi
Makanan

Karbohidrat Lemak Protein

45-65% 20-25% 10-20%

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Kebutuhan Kalori
Kebutuhan Kalori Total (KKT):
25-30 kalori/kgBBI – Usia + Aktivitas ± BMI

dimana,
BBI = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
atau
BBI = (TB dalam cm - 100) x 1 kg → bagi pria < 160 cm
dan wanita < 150 cm

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Kebutuhan Kalori
Penentu KKT: 3. Aktivitas Fisik
1. Jenis Kelamin Istirahat: +10%
Pria: 30 kal/kgBB Ringan: + 20%
Wanita: 25 kal/kgBB Sedang +30%
Berat: + 50%%
2. Umur Infeksi :+20
40-59 tahun: -5%
60-69 tahun: -10% 4. Berat Badan
> 70 tahun: -20% Gemuk: -(20% s/d 30%)
Kurus: +(20% s/d 30%)

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 3. Latihan Jasmani
PRINSIP: Continuous: Berkesinambungan tanpa berhenti
(CRIPE) Rythmic: Otot-otot berkontraksi secara teratur
Interval: Selang-seling gerak cepat dan lambat
Progressive: Bertahap, ringan hingga berat
Endurance: Olahraga santai/aerobik.
WARMING UP (5’)– LATIHAN (20’)-COOLING (5’)

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 4. Intervensi Farmakologis
a. Obat hipoglikemik oral (OHO)
• Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan
glinid
• Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin
dan tiazolidindion
• Penghambat glukoneogenesis (metformin)
• Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
• DPP-IV inhibitor
• Sodium Glucose Cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Indikasi Insulin
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Ketoasidosis diabetik
• Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
• Hiperglikemia dengan asidosis laktat
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, stroke)
• DM gestasional tidak terkendali dengan diet
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015
Algoritma Terapi Insulin Basal dan Intensif
5. Pemantauan Gula Darah Mandiri
 Kriteria Pengendalian

Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM . 2015

 Komplikasi
Akut Kronik

• Ketoasidosis diabetik • Makroangiopati (pembuluh

• Hiperosmolar non ketotik darah jantung, perifer dan
• Hipoglikemia otak)
• Mikroangiopati (retinopati
diabetik, nefropati diabetik)
• Neuropati
 Kriteria Diagnosis Diabetes Gestational
One step
• Berikan 75 gr TTGO
• Dikatakan diabetes
gestasional jika hasilnya:
– KGD puasa ≥ 92 mg/dL
– KGD 1 jam TTGO ≥ 180 mg/dL
– KGD 2 jam TTGO ≥ 153 mg/dL
Diabetes pada kehamilan . IPD.
Two steps
• Step 1:
– Berikan 50 gr nonfasting glucose load test
– KGD 1 jam loading ≥ 140  lanjutkan
pemeriksaan step 2
• Step 2:
– Berikan 100 gr glukosa setelah pasien
puasa
– Dikatakan diabetes gestasional jika
hasilnya:
• KGD puasa ≥ 95 mg/dL
• KGD 1 jam TTGO ≥ 180 mg/dL
• KGD 2 jam TTGO ≥ 155 mg/dL
• KGD 3 jam TTGO ≥ 140 mg/dL
 Checkpoint !
Pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke dokter
dengan keluhan lapar (frekuensi makan besar dan
kecil 5-6x/hari), haus dan sering kencing di malam
hari sejak 3 bulan lalu. GDS 250 mg/dL.
Pengobatan dengan golongan yang tepat.
a. Golongan Sulfonilurea
b. Golongan Alfaglucosidase inhibitor
c. Golongan Biguanid
d. Golongan Thiazolidindione
e. Golongan DPP-IV inhibitor
 Checkpoint !
Pasien 30 tahun datang dengan keluhan mudah lelah.
BB turun 10 kg dalam 5 bulan terakhir. Pasien juga
banyak makan dan minum. GDS 142, GDP 120, TTGO
150. Diagnosis?
a. DM tipe 1
b. DM tipe 2
c. Tolerasi glukosa terganggu
d. GDP terganggu
e. Cek Ulang GDS dan GDP
KRISIS HIPERGLIKEMIA DAN
HIPOGLIKEMIA
Medical Education Laboratory
KRISIS HIPERGLIKEMIA
 Definisi
Komplikasi metabolik akut paling serius pada
pasien diabetes melitus.

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien

Diabetes Melitus PAPDI
 Faktor Pencetus
1. Infeksi (20 – 55%)
2. Penyakit vaskular akut
3. Trauma
4. Heat stroke
5. Kelainan gastrointestinal
6. Obat-obatan
7. Pengobatan tidak adekuat
8. Gangguan makan
9. Masalah psikologis

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

 Klasifikasi
Ketoasidosis Diabetik (KAD)

• Kekurangan insulin yang berat menimbulkan hiperglikemia,

dehidrasi, produksi keton meningkat dan asidosis.

Hiperglikemia Hiperosmolar

• Defisiensi insulin relatif menimbulkan dehidrasi dan

hiperosmolaritas

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

Patogenesis
 Kriteria Diagnosis

KAD SHH / HONK

• Hiperglikemia ≥ 250 mg/dL • Hiperglikemia ≥ 600 mg/dL
• Ketonemia dan ketonuria • Osmolalitas serum > 330
• Asidemia (pH < 7.3) mOsm/kg
• Bikarbonat < 15 mEq/L • Dehidrasi berat

Ketoasidosis Diabetik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2014

 Prinsip Tatalaksana
• ABC
• Pemberian cairan (15-20cc/kgBB/jam NaCL 0.9% atau 1-1.5L pada jam ke-1)
• Terapi insulin
– Bolus  0,15 U/KgBB atau 5-10 U
– Maintainance  0,1 U/kgBB/jam
• Koreksi kalium
– jika Kalium < 3,3 mEq/L
– 20–30 mEq/L kalium setara 2/3 KCl dan 1/3 KPO4.
• Koreksi bikarbonat (jika pH < 7,1).

NB: terapi insulin diberikan bersama cairan intravena. Apabila pasien syok
atau kadar kalium awal < 3,3 mEq/L, resusitasi atau kalium harus didahulukan
dari infus insulin
 Checkpoint !
Pasien 63 tahun datang ke IGD dengan penurunan
kesadaran. Berdasarkan keterangan dari keluarga,
pasien menderita DM sejak 20 tahun yang lalu dan
tidak rutin minum obat. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi
100x/menit, nafas 24x/menit cepat dan dalam,
mukosa mulut kering. Dari pemeriksaan lab,
didapatkan GDS 568., tidak ada tanda-tanda
asidosis. Keton urin (-). Apakah kemungkinan
diagnosis yang tepat untuk kasus diatas?
HIPOGLIKEMIA
 Definisi
• Suatu keadaan abnormal dimana kadar gula
dalam darah <70 mg/dl

Perkeni . 2015
 Penyebab Hipoglikemia
Hipoglikemia dapat terjadi pada
penderita Diabetes dan Non Diabetes 2. Pada Non Diabetes
dengan etiologi sebagai berikut • Peningkatan produksi Insulin
• Pasca aktivitas
1. Pada Diabetes • Konsumsi makanan yang sedikit kalori
• Overdose Insulin • Konsumsi alkohol
• Asupan makanan << ( tertunda/lupa, • Pasca melahirkan
terlalu sedikit, output yang
berlebihan (muntah, diare) • Post gastrectomy
• Aktivitas berlebihan • Penggunaan obat-obatan dalam
• Gagal ginjal jumlah besar ( co: salisilat,
sulfonamide )
 Karakteristik dan Diagnosis Hipoglikemi
Trias Whipple
1. Terdapat tanda-tanda hipoglikemi
2. Kadar gula darah < 70mg/dl
3. Gejala akan hilang seiring dengan peningkatan kadar gula
darah ( setelah koreksi )

Hipoglikemi: Pendekatan Klinis dan Penatalaksanaan. Buku Ajar IPD. Interna Publishing. 2014
 Manifestasi Klinis
Gejala Tanda
Rasa lapar, berkeringat, Pucat, takikardia, tekanan
Otonomik gelisah, parestesia, palpitasi, nadi yang melebar
tremulousness
Lemah, lesu, dizziness, Cortical blindness,
pusing, bingung, perubahan hipotermia, kejang, koma
Neuroglikopenik
sikap, gangguan kognitif,
pandangan kabur, diplopia

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

Gejala Hipoglikemia
 Tatalaksana
Hipoglikemia ringan-sedang:
• Pemberian makanan tinggi gula
• Glukosa 15-20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan dalam air
untuk pasien yang masih sadar
• Hindari makanan mengandung lemak seperti coklat, karena dapat
menghambat kenaikan glukosa darah.
• Lakukan pemeriksaan glukosa darah 15 menit setelah pemberian
terapi, jika masih hipoglikemia, ulangi terapi kembali. Jika glukosa
darah telah normal, minta pasien untuk makan atau konsumsi snack
agar hipoglikemia tidak terulang.

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

 Tatalaksana
Hipoglikemia berat:
• Jika terdapat gejala neuroglikopenik, berikan terapi parenteral berupa
dekstrose 20% sebanyak 50cc atau dekstrose 40% sebanyak 25-50cc bolus
IV, diikuti dengan infus dekstrose 5% atau 10%.
• Lakukan pemeriksaan glukosa darah 15 menit setelah pemberian terapi,
jika masih hipoglikemia, ulangi pemberian dekstrose 20% kembali.
• Injeksi glukagon
• Selanjutnya monitoring glukosa darah setiap 1-2 jam. jika masih
hipoglikemia, pemberian dekstrose 20% dapat diulang.
• Lakukan evaluasi terhadap penyebab hipoglikemia.

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus PAPDI

 Checkpoint !
Pasien 63 tahun datang ke IGD dengan penurunan
kesadaran. Berdasarkan keterangan dari keluarga, pasien
menderita DM sejak 20 tahun yang lalu dan tidak rutin
minum obat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 130/80 mmHg, nadi 100x/menit, nafas 24x/menit
cepat dan dalam, mukosa mulut kering. Dari pemeriksaan
lab, didapatkan GDS 568., tidak ada tanda-tanda asidosis.
Keton urin (-). Apakah kemungkinan diagnosis yang tepat
untuk kasus diatas?
a.Stroke hemoragik
b.Koma hepatikum
c.Ketoasidosis diabetikum
d.HHNS
e.Hipoglikemi
 Checkpoint !
Seorang laki-laki berusia 20 tahun, mempunyai
riwayat kencing manis sejak kecil, datang dengan
kesadaran menurun. Pasien sudah 3 hari tidak makan
dan insulin habis. Pemeriksaan fisik didapatkan nafas
40 kali/menit, cepat dan dalam, bau aseton (+).
Pemeriksaan darah sewaktu didapatkan 452 g/dL,
aseton serum (+), pH 7.1, K 3.3, Na 129. Kondisi yang
terjadi pada pasien diatas adalah..
a. Hiperglikemia hiperosmolar
b. Syok hiperglikemia
c. Hiperglikemia reaktif
d. Ketoasidosis diabetik
e. Asidosis respiratorik
 Checkpoint !
Seorang perempuan 46 tahun datang dengan
keluhan kesemutan/baal. Dari anamnesis didapatkan
pasien mengeluh sering kencing, haus. Pada
pemeriksaan fisik dalam batas normal, GDS 213 mg/dL,
GD2PP 367 mg/dL
Komplikasi makrovaskuler pada kasus di atas adalah?
a. Jantung koroner
b. Gangren diabetik
c. Neuropati diabetik
d. Nefropati
e. Diabetik Retinopati
 meduPEDIA
Diagnosis Tatalaksan sesuai HbA1c
Gejala klasik + GDS ≥ 200mg/dl 7-8% : GHS +1 OHO
Gejala klasik + GDP ≥ 126 8-9% : GHS +2 OHO

TTGO 2 jam PP ≥ 200mg/dl 9-10%: GHS +2 OHO + insulin basal

>10% : GHS + insulin intensif

DM

OHO Insulin Target

Sulfonilurea, glinid, Dosis: 0,5 iu x BB GDP <100mg/dl
Metformin, tiazolidindion, 40% : insulin basal GD 2jam PP < 140mg/dl
acarbose 3x20% : insulin postprandial HbA1c <7%
 meduPEDIA
Komplikasi Kronis KAD  Ketonemia dan ketonuria
Makroangiopati (pembuluh darah SHH  Osmolalitas serum > 330
jantung, perifer dan otak) mOsm/kg
Mikroangiopati (retinopati diabetik,
nefropati diabetik)
Neuropati
KomplikasiDM

Hipoglikemia
Krisis Hiperglikemia
Whipple triad: gejala hipoglikemia, GDS
<50mg/dl, gejala berkurang setelah terapi Pemberian cairan
Tatalaksana: Terapi insulin
Sadar minum teh manis Koreksi kalium
Tidak sadar  25cc D40% (10g) Koreksi bikarbonat
TERIMAKASIH 