CAPAIAN RUMAH TANGGA BER-PHBS

DI PUSKESMAS ……………………….. Tahun 2022

Bulan :

Rumah Tangga Yang Melaksanakan 10 Indikator PHBS

Jumlah Jumlah RT Persentase
Rumah Rumah
Rumah
NO Desa /Kelurahan Rumah Yang Tangga
Tangga Ber-
Tangga Tidak
Tangga Dipantau 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ber-PHBS Ber-PHBS
PHBS (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 KETERANGAN KOLOM :
1 Kolom 1 : Nomor Urut
2 Kolom 2 : Nama Desa Kelurahan Wilayah Puskesmas
3 Kolom 3 : Jumlah Rumah Tangga
4 Kolom 4 : Rumah Tangga yang dipantau Keseatan nya
5 Kolom 5 : RT yang melakukan dan melaksanakan tatanan PHBS
6 Kolom 6 : Jumlah dari kolom 5
7 Kolom 7 : Hitunglah Persentase Ber-PHBS
8 Rumus : Jumlah RT Ber-PHBS X 100 %
9 Jumlah RT Dipantau
TOTAL Kolom 8 : Kolom 4 di kurang Kolom 6

Diketahui Oleh (Nama Puskesmas)… tgl… Bulan… Tahun

Kepala Puskesmas………….. Petugas Promosi Kesehatan dan Pemb. Masyarakat

………………………………………. ……………………………………
 JUMLAH POSYANDU MENURUT STRATA
DI WILAYAH PUSKESMAS ……………………….. Tahun 2022
Bulan :

STRATA POSYANDU Jumlah Posbindu

NO Desa /Kelurahan Jumlah Posyandu Capaian(%)

Posyandu
Posbindu
Pratama Madya Purnama Mandiri Aktif
%

1 2 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL

Diketahui Oleh (Nama Puskesmas)… tgl… Bulan… Tahun

Kepala Puskesmas………….. Petugas Promosi Kesehatan dan Pemb. Masyarakat

………………………………………. ……………………………………
 JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
DI WILAYAH PUSKESMAS ……………………….. Tahun 2022
Bulan :

PENYULUHAN KESEHATAN

NO Desa /Kelurahan Keterangan

Jumlah Seluruh Kegiatan Jumlah Kunjungan Rumah Tangga Penyebaran Informasi
Penyuluhan Kelompok

1 2 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL

Diketahui Oleh (Nama Puskesmas)… tgl… Bulan… Tahun

Kepala Puskesmas………….. Petugas Promosi Keseatan dan Pemb. Masyarakat

………………………………………. ……………………………………
 CAPAIAN DESA SIAGA

DI PUSKESMAS ……………………….. Tahun 2022

Bulan :

STRATA KELURAHAN/ DESA SIAGA

NO Desa /Kelurahan JUMLAH

Pratama Madya Purnama Mandiri

1 2 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL

Diketahui Oleh (Nama Puskesmas)… tgl… Bulan… Tahun

Kepala Puskesmas………….. Petugas Promosi Kesehatan dan Pemb. Masyarakat

………………………………………. ……………………………………