DATA PENILAIAN GAMPONG SEHAT GEMILANG KOTA BANDA ACEH TAHUN 2018

GAMPONG : Sangat Baik : 86 - 100

KECAMATAN : Baik : 75 - 85
Jumlah penduduk : Cukup : 60 - 74
Jumlah Kepala Keluarga/KK : Kurang : ≤ 54 - 59
Jumlah Rumah :
Jlh Alokasi Dana Gp. 2017 :
Jlh Alokasi dana Gp. 2018 :
HASIL PENILAIAN
NO ASPEK PEMBINAAN KATEGORI INDIKATOR PENILAIAN Nilai Skor Nilai Akhir
Satuan Ya Tidak
Ya Tidak
1 2 3 4 7
1. Rumah tangga Menggunakan air bersih 592RT 1.2
2. Rumah tangga Menggunakan jamban sehat RT 1.2
3. Rumah tangga Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, RT 1
4. Rumah Tangga Makan sayur dan buah setiap hari RT 0.5
5. Rumah tangga Tidak merokok di dalam rumah RT 1
6. Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan RT 0.5
7. Rumah tangga bebas jentik RT 0.5
8. Rumah tangga tidak Bakar Sampah RT 0.4
A. PHBS Rumah Tangga 9. Rumah tangga tidak Jemur Pakaian depan rumah RT 0.4
10. Rumah tangga memberikan Asi Esklusive RT 1
11. Olah Raga teratur RT 0.5
12. Keluarga mengikuti KB RT 0.4
13. Ibu bersalin di Faskes Keluarga 0.4
14. Bayi mendapat Imunisasi dasar lengkap Keluarga 0.3
PRILAKU 15. pertumbuhan balita dipantau tiap bulan Keluarga 0.3
I
( Nilai Bobot 25 %) 16. Penderita TB Paru berobat sesuai standar Keluarga 0.2
17. penderita hipertensi berobat teratur Keluarga 0.2
10
Kegiatan masyarakat :
1. Gotong royong membersihkan Gampong, Kali/bln 2
2. Pelaksanaan posyandu Kali/bln 1.5
3. Pelaksanaan Posbindu PTM Kali/bln 1
4. Pelaksanaaan pemantauan Jentik Kali/bln 1
B. Partisipasi Masyarakat 5. Kampanye Larangan merokok Kali/bln 2
6. Pelaksanaan sepeda Santai/jalan santai Kali/bln 0.5
7. Pelaksanaan Senam lansia Kali/bln 0.5
8. Pelaksanaan kegiatan olahraga lainnya Kali/bln 0.5
9. Pengelolaan dana swadaya untuk kesehatan Ada/Tidak 0.4
10. Organisasi Kepemudaan Ada/Tidak 0.4
11. Pelibatan kelompok diffable dalam kegiatan kesehatan Ada/Tidak 0.3
 Peran serta Kader
1. Jumlah Kader keseluruhan Orang 0.5
2. Jumlah Kader MGS Orang 1.5
3. Jumlah kader Posyandu Orang 0.5
B. Partisipasi Masyarakat 4. Jumlah kader Jemantik Orang 0.5
PRILAKU
5. Jumlah Kader Bina Keluarga Balita Orang 0.5
6. Jumlah Kader Kesehatan Jiwa Orang 0.4
7. Jumlah Kader Lansia Orang 0.4
8. Jumlah Kader Pengawasan Makanan sehat Orang 0.4
9. Jumlah Kader Lainnya Orang 0.2
15
Kondisi Rumah :
1. Jumlah Rumah Permanen Rumah 0.4
2. Jumlah Rumah semi Permanen Rumah 0.4
3. Jumlah rumah tidak permanen Rumah 0.4
4. Jumlah rumah Mempergunakan Listrik Rumah 0.4
5. Jumlah rumah yang tidak Mempergunakan Listrik Rumah 0.4
A. Lingkungan Dalam Rumah Air Bersih
1. Jumlah Rumah yang mempergunakan PDAM Rumah 1
2. jumlah rumah yang mempergunakan air sumur Rumah 0.5
3. Jumlah rumah yang mempergunakan air Hujan /Lain Lain Rumah 0.5
Jamban :
1. Jumlah rumah memiliki jamban/WC Rumah 0.5
2. Jumlah Rumah tidak memiliki jamban/WC Rumah 0.5
1. Saluran air limbah Ada/ lancar Rumah 2
2. Pemafaatan lahan di pekarangan rumah Rumah 0.7
B. Lingkungan Luar Rumah 3. Rumah Tangga yang memiliki pohon hijau Rumah 0.8
LINGKUNGAN 4. Kandang ternak terjaga/tidak berkeliaaran Rumah 0.5
II
( Nilai Bobot 25%) 5. Memiliki tong sampah terpilah Rumah 1
1. Drainase lancar Rumah 1.5
2. Adanya pengelolaan sampah Gampong Rumah 1.5
3. Kualitas jalan lingkungan, bersih dan rapi, Rumah 0.5
C. Lingkungan Umum
4. Penghijauan Rumah 0.5
5. Adanya penataan Gampong Rumah 0.5
6. Fasilitas bermain dan olah raga gampong Rumah 0.5
Jumlah TTU
1. Mesjid/Tempat Ibadah lainnya bh 0.4
2. Kantor pemerintah/Swasta bh 0.4
D. Lingkungan Tempat- 3. Sekolah Paud/TK/SD/SMP/SMA/PT bh 0.4
Tempat Umum (TTU): 4. TTU Lainnya bh 0.4
mesjid,meunasah, toko, 5. Jumlah TTU yang memeliki sarana Pengelolaan Sampah bh 0.7
sekolah 6. Jumlah TTU yang memeliki sarana SPAL bh 0.7
7. Jumlah TTU yang memeliki sarana Air bersih bh 0.7
 sekolah

8. Jumlah TTU yang memeliki WC Sehat bh 0.7

9. Jumlah TTU yang memeliki sarana Pojok Rokok bh 0.6

Jumlah TPM (Tempat Pengolahan Makanan)

1. Rumah Makan/restoran Unit 0.3
2. Warung Kopi/Cafee Unit 0.3
3. Home Industri Pangan Unit 0.3
4. Kantin/Katering Unit 0.3
5. Jumlah TPM yang memiliki sarana Pengelolaan Sampah Unit 0.4
E. Lingkungan Tempat 6. Jumlah TPM yang memiliki sarana SPAL Unit 0.4
LINGKUNGAN Pengelolaan Makanan dan 7. Jumlah TPM yang memiliki Tempat penyimpanan makanan Unit 0.4
Minuman (TPM) 8. Jumlah TPM yang memiliki Dapur Bersih Unit 0.4
9. Jumlah TPM yang memiliki Air Bersih Unit 0.4
10. Jumlah TPM yang memiliki WC Sehat Unit 0.3
11. Makanan tidak Mengandung bhn berbahaya Unit 0.4
12. Kesehatan Karyawan Unit 0.5
13. Kebersihan Alat yang di Gunakan Unit 0.3
14. Pojok Rokok Unit 0.3
25
1. SK Tim MGS Ada/Tidak 3.5
2. Perencanaan Pembangunan Kesehatan Gampong dalam RPJMG Ada/Tidak 3
3. Memiliki peraturan Geuchik terkait kesehatan, Ada/Tidak 3
4. Sekeluarga menjadi anggota JKN/Askes Keluarga 2
Jenis Peraturan/Reusam/ Surat Edaran Keuchik yang dimiliki :
REGULASI/KEBIJAKAN Kebijakan yang mendukung 1. Berkaitan Gotong royong/Kebersihan Ada/Tidak 1.5
III
( Nilai Bobot 20% ) kesehatan 2. Berkaitan kegiatan Jemantik Ada/Tidak 1
3. Berkaitan posyandu Ada/Tidak 1.5
4. Ketertiban/ Keamanan Gampong Ada/Tidak 1
5. Berkaitan pengelolaan sampah Ada/Tidak 1.5
6. Berkaitan dengan Kawasan tanpa Rokok Ada/Tidak 1
7. Anggaran untuk kesehatan dalam ADG Ada/Tidak 1
20
Memiliki Data yang berhubungan dengan kesehatan diantaranya adalah :

Sarana Kesehatan :
1. Puskemas bh 1
2. Rumah Sakit Umum bh 1
DATA DAN INFORMASI (Nilai
IV Sistem Informasi Kesehatan 3. Rumah Sakit Swasta bh 0.5
Bobot 20% )
4. klinik Bersalin bh 0.5
5. Ambulans Desa bh 0.5
6. Donor Darah Ada/Tidak 0.4
7. Pengumpulan Dana Sehat Ada/Tidak 0.4
8. Tim Siaga Bencana Ada/Tidak 0.3
 9. Tanaman Obat Keluarga bh 0.3
10. Pustu bh 0.4
11. Poskesdes bh 0.3
12. Polindes bh 0.3
13. Poskestren bh 0.3
14. Pos TB Desa bh 0.2
15. Posmaldes bh 0.2
16. Pos UKK (Usaha Kes. Kerja) bh 0.2
17. Posyandu bh 0.4
18. Posbindu PTM bh 0.4
19. Posyandu Lansia bh 0.4
Data Kesehatan Masyarakat :

1. Data Jumlah Ibu Hamil Keluarga 0.7

2. Data Jumlah Ibu Menyusui Keluarga 0.7
3. Data Jumlah Balita Keluarga 0.7
DATA DAN INFORMASI Sistem Informasi Kesehatan 4. Data Jumlah Pasangan Usia Subur Keluarga 0.6
5. Data Jumlah Wanita Usia Subur Keluarga 0.6
6. Data Jumlah Lansia Keluarga 0.6
7. Data Angka Kesakitan Keluarga 0.7
8. Jumlah penderita Hipertensi Keluarga 0.5
9. Jumlah penderita DM Keluarga 0.5
10. Jumlah penderita stroke Keluarga 0.5
11. Data Penyakit lainnya Keluarga 0.4
Pengelolaan Data

1. Sistem Informasi Pembangunan Berbasis Masyarakat (SIPBM) Ada/Tidak 0.8

2. Pengelolaan Arsip Data Kesehatan Ada/Tidak 0.8
3. Struktur Organisasi Berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak 0.7
4. Surat Keputusan (SK) berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak 1
5. Pembukuan Kegiatan berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak 0.8
 6. Dokumentasi Kegiatan berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak 0.8
7. Dikelola secara komputerisasi Ada/Tidak 0.6
20

Program Inovasi Kesehatan ( di isi bila ada )

1. Ide 0.5
2. Proposal 0.8

3. Pelaksanaan 1
4. Hasil 2
5. Dapat dimanfaatkan 2.5
Kegiatan Inovasi Berkaitan 6. Nama Kegiatan 1
PROGRAM INOVASI (Bobot
V Dengan Kesehatan di
Nilai 10% ) 7. Pengurus / Struktur Organisasi 0.5
Gampong

8. Waktu Pelaksanaan 0.4

9. Sasaran Program 0.4
10. Keberlanjutan 0.3
11. Sistem Pelaksanaan 0.3
12. Sumber Pendanaan : - APBK
0.3
- Swadaya Masyarakat

10

Tim Penilai : Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4
10

43
 15

5
5

5
 8

6.5
5.5
20

10
 DATA PEMBINAAN GAMPONG SEHAT GEMILANG KOTA BANDA ACEH TAHUN 2019

GAMPONG :
KECAMATAN :
Jumlah penduduk :
Jumlah RT/KK :
Jumlah Rumah :
Jlh Alokasi Dana Gp. 2018 :
Jlh Alokasi dana Gp. 2019 :

NO ASPEK PEMBINAAN KATEGORI INDIKATOR PEMBINAAN JUMLAH DATA DUKUNG

1 2 3 4 5 6
1. Jumlah rumah tangga menggunakan air bersih RT
2. Jumlah rumah tangga menggunakan jamban sehat RT
3. Jumlah rumah tangga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun RT
4. Jumlah rumah tangga makan sayur dan buah setiap hari RT
A. PHBS Rumah Tangga
5. Jumlah rumah tangga tidak merokok di dalam rumah RT
6. Jumlah rumah tangga bebas jentik RT
7. Jumlah rumah tangga tidak bakar sampah RT
8. Jumlah rumah tangga tidak jemur pakaian depan rumah RT

Kegiatan masyarakat :
1. Gotong royong membersihkan gampong/pemberantasan sarang nyamuk Kali/bln
2. Pelaksanaan posyandu Kali/bln
3. Pelaksanaan posbindu PTM Kali/bln
4. Kampanye kawasan tanpa rokok (12 KTR sesuai qanun no 5 tahun 2016) Ada/Tidak
I 5. Melaksanakan olah raga yg dikoordinir gampong Kali/bln
PRILAKU
( Nilai Bobot 25 %) 6. Pelaksanaan senam lansia Kali/bln
7. Pengelolaan dana swadaya untuk kesehatan Ada/Tidak
8. Keaktifan kegiatan kelompok masyarakat dalam bidang kesehatan Ada/Tidak
9. Pelibatan kelompok diffable dalam kegiatan kesehatan Ada/Tidak
B. Partisipasi Masyarakat 10. Sarana umum ramah diffable Ada/Tidak
Peran serta Kader
1. Jumlah Kader Gampong Sehat Gemilang (GSG) Orang
2. Jumlah kader Posyandu Orang
3. Jumlah kader Posbindu Orang
4. Jumlah kader Jemantik Orang
5. Jumlah Kader Bina Keluarga Balita Orang
 6. Jumlah Kader Kesehatan Jiwa Orang
7. Jumlah Kader Lansia Orang
8. Jumlah Kader Pengawasan Makanan sehat Orang
9. Jumlah Kader Lainnya Orang

Kondisi Rumah :
1. Jumlah rumah permanen Rumah
2. Jumlah rumah semi permanen Rumah
3. Jumlah rumah mempergunakan listrik Rumah
Air Bersih
A. Lingkungan Dalam Rumah
1. Jumlah rumah yang mempergunakan PDAM Rumah
2. jumlah rumah yang mempergunakan air sumur Gali (tanpa PDAM) Rumah
3. Jumlah rumah yang mempergunakan sumur Bor (tanpa PDAM) Rumah
Jamban :
1. Jumlah rumah memiliki jamban/WC Rumah
1. Jumlah rumah yang memiliki SPAL (Saluran Air Limbah) Rumah
2. Jumlah rumah yang memiliki TOGA (Tanaman Obat Keluarga) Rumah
3. Jumlah rumah tangga yang memiliki pohon hijau Rumah
B. Lingkungan Luar Rumah
4. Jumlah kandang ternak
5. Jumlah rumah dengan jarak dibawah 10 meter dari kandang ternak Rumah
5. Jumlah rumah yang memiliki tong sampah terpilah (basah/kering) Rumah
1. Drainase gampong Lancar/Tidak
2. Pengelolaan sampah gampong Ada/Tidak
3. Kualitas jalan lingkungan, bersih dan rapi (tidak ada gulma/sampah) Ya/Tidak
4. Penghijauan Ada/Tidak
5. Fasilitas bermain Ada/Tidak
C. Lingkungan Umum (mesjid, 6. Fasilitas olah raga
meunasah, kantor, sekolah, 7. Air Sungai Bersih Ada/Tidak
hotel) 8. Jumlah tempat ibadah
LINGKUNGAN 9. Jumlah tempat ibadah bersih (memiliki TPS, SPAL, Air Bersih, wc) Unit
II
( Nilai Bobot 25%) 10. Jumlah Perkantoran (pemerintah/Swasta)
11. Jumlah Perkantoran bersih (pemerintah/Swasta) Unit
12. Jumlah sekolah (Paud/TK/SD/SMP/SMA/PT)
3. Jumlah sekolah bersih (Paud/TK/SD/SMP/SMA/PT) Unit
Jumlah TPM (Tempat Pengelolaan Makanan)
1. Jumlah rumah makan/restoran Unit
2. Jumlah rumah makan/restoran bersih Unit
3. Jumlah warung kopi/cafee Unit
4. Jumlah warung kopi/cafee bersih Unit
5. Jumlah home industri pangan Unit
6. Jumlah home industri pangan bersih Unit
 7. Jumlah TPM yang memiliki sarana pengelolaan sampah Unit
8. Jumlah TPM yang memiliki sarana pengelolaan sampah bersih Unit
D. Lingkungan Tempat 9. Jumlah TPM yang memiliki sarana SPAL Unit
Pengelolaan Makanan dan 10. Jumlah TPM yang memiliki sarana SPAL bersih Unit
Minuman (TPM) 11. Jumlah TPM yang memiliki tempat penyimpanan makanan Unit
12. Jumlah TPM yang memiliki tempat penyimpanan makanan bersih Unit
13. Jumlah TPM yang memiliki dapur Unit
14. Jumlah TPM yang memiliki dapur Bersih Unit
15. Jumlah TPM yang memiliki air bersih Unit
16. Jumlah TPM yang memiliki air bersih Unit
17. Jumlah TPM yang memiliki WC Unit
18. Jumlah TPM yang memiliki WC Bersih Unit
19. Jumlah TPM yang memiliki rekomendasi kesehatan Unit
20. Pojok rokok Unit

1. SK Tim GSG Ada/Tidak

2. Perencanaan pembangunan kesehatan gampong dalam RPJMG Ada/Tidak
3. Memiliki peraturan geuchik terkait kesehatan, Ada/Tidak
Jenis Peraturan/Reusam/ Surat Edaran Keuchik yang dimiliki :
1. Berkaitan gotong royong/kebersihan Ada/Tidak
III REGULASI/KEBIJAKAN Kebijakan yang mendukung Ada/Tidak
( Nilai Bobot 20% ) kesehatan 2. Berkaitan kegiatan jemantik
3. Berkaitan posyandu Ada/Tidak
4. Ketertiban/keamanan gampong Ada/Tidak
5. Berkaitan pengelolaan sampah Ada/Tidak
6. Berkaitan dengan kawasan tanpa Rokok Ada/Tidak
7. Anggaran untuk kesehatan dalam ADG Ada/Tidak

Memiliki Data yang berhubungan dengan kesehatan diantaranya adalah :

Sarana Kesehatan :
akan dibahas dgn
1. Puskemas Ada/Tidak
tim penilai
2. Rumah Sakit Umum Unit
3. Rumah Sakit Swasta Unit
4. Klinik Bersalin Unit
5. Ambulans Desa Unit
6. Donor Darah Ada/Tidak
7. Pengumpulan Dana Sehat Ada/Tidak
DATA DAN INFORMASI (Nilai 8. Tim Siaga Bencana Ada/Tidak
Sistem Informasi Kesehatan
Bobot 20% )
9. Taman Obat Keluarga Ada/Tidak
10. Pustu Unit
 11. Poskesdes/Polindes Unit
13. Poskestren Unit
14. Pos TB Desa Unit
16. Pos UKK (Usaha Kes. Kerja) Unit
17. Posyandu Unit
18. Posbindu PTM Unit
19. Posyandu Lansia Unit
Data Kesehatan Masyarakat :
1. Jumlah gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan Orang
2. Jumlah rumah tangga memberikan asi esklusive Orang

3. Jumlah ibu hamil Orang

4. Jumlah ibu menyusui Orang

5. Jumlah balita Orang

6. Jumlah pasangan usia subur Orang

IV Orang
7. Jumlah wanita usia subur
8. Jumlah lansia Orang

9. Jumlah angka kesakitan Orang

10. Jumlah penderita hipertensi Orang
11. Jumlah penderita DM Orang
12. Jumlah penderita stroke Orang

DATA DAN INFORMASI (Nilai 13. Data Penyakit lainnya Orang

Sistem Informasi Kesehatan
Bobot 20% ) 14. Keluarga mengikuti KB Orang
15. Ibu bersalin di faskes Orang
16. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap Orang
17. Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan Orang
18. Penderita TB Paru berobat sesuai standar Orang
19. Penderita hipertensi berobat teratur Orang
20. Sekeluarga menjadi anggota JKN/Askes Keluarga
21. Jumlah Penderita Diare Orang
 22. Jumlah Penderita Malaria Orang
23. Jumlah Penderita DBD Orang
Pengelolaan Data

1. Sistem Informasi Pembangunan Berbasis Masyarakat (SIPBM) Ada/Tidak

2. Pengelolaan Arsip Data Kesehatan Ada/Tidak
3. Struktur Organisasi Berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
4. Surat Keputusan (SK) berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
5. Pembukuan Kegiatan berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
6. Dokumentasi Kegiatan berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
7. Dikelola secara komputerisasi Ada/Tidak

Program Inovasi Kesehatan ( di isi bila ada )

1. Ide
2. Proposal

3. Pelaksanaan
4. Hasil
5. Dapat dimanfaatkan

V PROGRAM INOVASI (Bobot Kegiatan Inovasi Berkaitan 6. Nama Kegiatan

Nilai 10% ) Dengan Kesehatan di Gampong 7. Pengurus / Struktur Organisasi

8. Waktu Pelaksanaan
9. Sasaran Program
10. Keberlanjutan
11. Sistem Pelaksanaan
12. Sumber Pendanaan : - APBK
- Swadaya Masyarakat

Tim Pembina : Tanda Tangan

1 1
2 2

3 3

4 4
 DATA PEMBINAAN GAMPONG SEHAT GEMILANG KOTA BANDA ACEH TAHUN 2021

GAMPONG : Jumlah Dusun :

Kecamatan : Nama Dusun : -
Jumlah penduduk : -
Jumlah RT/KK : -
Jumlah Rumah : -
Jlh Alokasi Dana Gp. 2020 : dst
Jlh Alokasi Dana Bid. Kesehatan 2020 :
Jlh Alokasi Dana Gp. 2021 :
Jlh Alokasi Dana Bid. Kesehatan 2021 :

NO ASPEK PEMBINAAN KATEGORI INDIKATOR PEMBINAAN JUMLAH DATA DUKUNG

1 2 3 4 5 6
1. Jumlah rumah tangga menggunakan air bersih RT Data
2. Jumlah rumah tangga menggunakan jamban sehat RT Data
3. Jumlah rumah tangga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun RT Data
4. Jumlah rumah tangga makan sayur dan buah setiap hari RT Data
A. PHBS Rumah Tangga
5. Jumlah rumah tangga tidak merokok di dalam rumah RT Data
6. Jumlah rumah tangga bebas jentik RT Data
7. Jumlah rumah tangga tidak bakar sampah RT Data
8. Jumlah rumah tangga tidak jemur pakaian depan rumah RT Data

Kegiatan masyarakat :
1. Gotong royong membersihkan gampong/pemberantasan sarang nyamuk Jadwal kegiatan, foto
Kali/bln kegiatan (bukti
kegiatan)
2. Pelaksanaan posyandu Jadwal kegiatan, foto
Kali/bln kegiatan (bukti
kegiatan)
3. Pelaksanaan posbindu PTM Jadwal kegiatan, foto
Kali/bln kegiatan (bukti
kegiatan)
4. Kampanye kawasan tanpa rokok (12 KTR sesuai qanun no 5 tahun 2016)

Sosialisasi KTR/melalui
media sosial
gampong/pemasangan
Ada/Tidak spanduk KTR di lokasi
yang sesuai dengan
qanun no 5 tahun
2016
 5. Melaksanakan olah raga yg dikoordinir gampong
SK Tim, Progam
kerja/jadwal, struktur
Kali/bln organisasi, hasil kerja
(dokumentasi/foto
I PRILAKU kegiatan)
( Nilai Bobot 25 %)

6. Pelaksanaan senam lansia

Jadwal kegiatan, hasil
kegiatan
Kali/bln (dokumentasi/foto
B. Partisipasi Masyarakat kegiatan, absensi,
undangan)

7. Pengelolaan dana swadaya untuk kesehatan Ada/Tidak Data anggaran

Jadwal kegiatan, hasil

kegiatan
8. Keaktifan kegiatan kelompok masyarakat dalam bidang kesehatan Ada/Tidak (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

Jadwal kegiatan, hasil

kegiatan
9. Pelibatan kelompok diffable dalam kegiatan kesehatan Ada/Tidak (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

10. Sarana umum ramah diffable Ada/Tidak Sarana

Peran serta Kader
1. Jumlah Kader Gampong Sehat Gemilang (GSG) Orang Data
2. Jumlah kader Posyandu Orang Data
3. Jumlah kader Posbindu Orang Data
4. Jumlah kader Jemantik Orang Data
5. Jumlah Kader Bina Keluarga Balita Orang Data
6. Jumlah Kader Kesehatan Jiwa Orang Data
7. Jumlah Kader Lansia Orang Data
8. Jumlah Kader Pengawasan Makanan sehat Orang Data
9. Jumlah Kader Lainnya Data
Kader…………………………………………. Orang Data

Kondisi Rumah :
1. Jumlah rumah permanen Rumah Data
2. Jumlah rumah semi permanen Rumah Data

A. Lingkungan Dalam
Rumah
 3. Jumlah rumah mempergunakan listrik Rumah Data
A. Lingkungan Dalam Air Bersih
Rumah 1. Jumlah rumah yang mempergunakan PDAM Rumah Data
2. jumlah rumah yang mempergunakan air sumur Gali (tanpa PDAM) Rumah Data
3. Jumlah rumah yang mempergunakan sumur Bor (tanpa PDAM) Rumah Data
Jamban :
1. Jumlah rumah memiliki jamban/WC Rumah Data
1. Jumlah rumah yang memiliki SPAL (Saluran Air Limbah) Rumah Data
2. Jumlah rumah yang memiliki TOGA (Tanaman Obat Keluarga) Rumah Data
3. Jumlah rumah tangga yang memiliki pohon hijau Rumah Data
B. Lingkungan Luar Rumah Data
4. Jumlah kandang ternak
5. Jumlah rumah dengan jarak dibawah 10 meter dari kandang ternak Rumah Data
5. Jumlah rumah yang memiliki tong sampah terpilah (basah/kering) Rumah Data
1. Drainase gampong Lancar/Tidak
2. Pengelolaan sampah gampong Ada/Tidak
3. Kualitas jalan lingkungan, bersih dan rapi (tidak ada gulma/sampah) Ya/Tidak
4. Penghijauan Ada/Tidak
5. Fasilitas bermain Ada/Tidak
C. Lingkungan Umum 6. Fasilitas olah raga Ada/Tidak
(mesjid, meunasah, kantor, 7. Air Sungai Bersih Ada/Tidak
sekolah, hotel) 8. Jumlah tempat ibadah Unit Data
LINGKUNGAN
II ( Nilai Bobot 25%) 9. Jumlah tempat ibadah bersih (memiliki TPS, SPAL, Air Bersih, wc) Unit Data
10. Jumlah Perkantoran (pemerintah/Swasta) Unit Data
11. Jumlah Perkantoran bersih (pemerintah/Swasta) Unit Data
12. Jumlah sekolah (Paud/TK/SD/SMP/SMA/PT) Unit Data
3. Jumlah sekolah bersih (Paud/TK/SD/SMP/SMA/PT) Unit Data
Jumlah TPM (Tempat Pengelolaan Makanan)
1. Jumlah rumah makan/restoran Unit Data
D. Lingkungan Tempat 2. Jumlah rumah makan/restoran bersih Unit Data
Pengelolaan Makanan dan 3. Jumlah warung kopi/cafee Unit Data
Minuman (TPM) 4. Jumlah warung kopi/cafee bersih Unit Data
5. Jumlah home industri pangan Unit Data
6. Jumlah home industri pangan bersih Unit Data
7. Jumlah TPM yang memiliki sarana pengelolaan sampah Unit Data
8. Jumlah TPM yang memiliki sarana pengelolaan sampah bersih Unit Data
9. Jumlah TPM yang memiliki sarana SPAL Unit Data
10. Jumlah TPM yang memiliki sarana SPAL bersih Unit Data
11. Jumlah TPM yang memiliki tempat penyimpanan makanan Unit Data
D. Lingkungan Tempat 12. Jumlah TPM yang memiliki tempat penyimpanan makanan bersih Unit Data
Pengelolaan Makanan dan 13. Jumlah TPM yang memiliki dapur Unit Data
Minuman (TPM) 14. Jumlah TPM yang memiliki dapur Bersih Unit Data
 Pengelolaan Makanan dan
Minuman (TPM)
15. Jumlah TPM yang memiliki air bersih Unit Data
16. Jumlah TPM yang memiliki WC Unit Data
17. Jumlah TPM yang memiliki WC Bersih Unit Data
18. Jumlah TPM yang memiliki rekomendasi kesehatan Unit Data
19. Pojok rokok Unit Data

1. SK Tim GSG Ada/Tidak SK

2. Perencanaan pembangunan kesehatan gampong dalam RPJMG Ada/Tidak
Jadwal kegiatan, hasil
kegiatan
(dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

3. Memiliki peraturan geuchik terkait kesehatan, Ada/Tidak Reusam Gampong

Jenis Peraturan/Reusam/ Surat Edaran Keuchik yang dimiliki :
Ada/Tidak
Jadwal kegiatan, hasil
kegiatan
1. Berkaitan gotong royong/kebersihan (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

Ada/Tidak
Jadwal kegiatan, hasil
kegiatan
2. Berkaitan kegiatan jemantik (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

Ada/Tidak
REGULASI/KEBIJAKAN ( Nilai Kebijakan yang mendukung Jadwal kegiatan, hasil
III kegiatan
Bobot 20% ) kesehatan
3. Berkaitan posyandu (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

Ada/Tidak
Jadwal kegiatan, hasil
kegiatan
4. Ketertiban/keamanan gampong (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)
 Ada/Tidak
Jadwal kegiatan, hasil
kegiatan
5. Berkaitan pengelolaan sampah (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

Ada/Tidak
Jadwal kegiatan, hasil
kegiatan
6. Berkaitan dengan kawasan tanpa Rokok (dokumentasi/foto
kegiatan, absensi,
undangan)

7. Anggaran untuk kesehatan dalam ADG Ada/Tidak Data

Memiliki Data yang berhubungan dengan kesehatan diantaranya adalah :

Sarana Kesehatan :
1. Puskemas Ada/Tidak Data
2. Rumah Sakit Umum Unit Data
3. Rumah Sakit Swasta Unit Data
4. Klinik Bersalin Unit Data
5. Ambulans Desa Unit Data
6. Donor Darah Ada/Tidak Data
7. Pengumpulan Dana Sehat Ada/Tidak Data
8. Tim Siaga Bencana Ada/Tidak Data
DATA DAN INFORMASI (Nilai Bobot Sistem Informasi Kesehatan
20% ) 9. Taman Obat Keluarga Ada/Tidak Data
10. Pustu Unit Data
11. Poskesdes/Polindes Unit Data
13. Poskestren Unit Data
14. Pos TB Desa Unit Data
16. Pos UKK (Usaha Kes. Kerja) Unit Data
17. Posyandu Unit Data
18. Posbindu PTM Unit Data
19. Posyandu Lansia Unit Data
Data Kesehatan Masyarakat : Data
1. Jumlah gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan Orang Data
2. Jumlah rumah tangga memberikan asi esklusive Orang Data
 3. Jumlah ibu hamil Orang Data

4. Jumlah ibu menyusui Orang Data

5. Jumlah balita Orang Data

6. Jumlah pasangan usia subur Orang Data

7. Jumlah wanita usia subur Orang Data

IV Orang Data
8. Jumlah lansia
9. Jumlah angka kesakitan Orang Data
10. Jumlah penderita hipertensi Orang Data
11. Jumlah penderita DM Orang Data
12. Jumlah penderita stroke Orang Data
13. Data Penyakit lainnya Orang Data
DATA DAN INFORMASI (Nilai Bobot
Sistem Informasi Kesehatan 14. Keluarga mengikuti KB Orang Data
20% )
15. Ibu bersalin di faskes Orang Data
16. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap Orang Data
17. Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan Orang Data
18. Penderita TB Paru berobat sesuai standar Orang Data
19. Penderita hipertensi berobat teratur Orang Data
20. Sekeluarga menjadi anggota JKN/Askes Keluarga Data
21. Jumlah Penderita Diare Orang Data
22. Jumlah Penderita Malaria Orang Data
23. Jumlah Penderita DBD Orang Data

Pengelolaan Data

1. Sistem Informasi Pembangunan Berbasis Masyarakat (SIPBM) Ada/Tidak

2. Pengelolaan Arsip Data Kesehatan Ada/Tidak
3. Struktur Organisasi Berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
4. Surat Keputusan (SK) berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
5. Pembukuan Kegiatan berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
6. Dokumentasi Kegiatan berkaitan dengan kesehatan Ada/Tidak
 7. Dikelola secara komputerisasi Ada/Tidak

Program Inovasi Kesehatan ( di isi bila ada )

1. Ide
2. Proposal

3. Pelaksanaan
4. Hasil
5. Dapat dimanfaatkan
Kegiatan Inovasi Berkaitan 6. Nama Kegiatan
PROGRAM INOVASI (Bobot Nilai
V Dengan Kesehatan di
10% ) 7. Pengurus / Struktur Organisasi
Gampong
8. Waktu Pelaksanaan
9. Sasaran Program
10. Keberlanjutan
11. Sistem Pelaksanaan
12. Sumber Pendanaan : - APBK
- Swadaya Masyarakat

Tim Pembina : Tanda Tangan Mengetahui,

1 1 Keuchik Gp.

2 2

3 3
(……………………….……………………..)
4 4