FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT | Kode Sumber Data: PENDERITA ‘Nama (Singhatan) [Umar] Suku erat Badan? | Pekeraan Ma, 9.0h | Se Kelamin (Beri Tand ie ae ner Pri Sticke Hemoraait Serbo Wane o Sembulh dengan gj ssa Belum smi Hamil a Mensa Tidak hart... 2 Tilak uw... Co) | PenyakKondia ain yang Menyeral Ber Tanda) = [] Gangguan Ginjat fZ] Kondisi medis tainnya Gangguan Hat Falter Indust, pertain, Kimi Ales Linn pete EFEK SAMPING OBAT (ESO) Keluhan ain ~Kebos Fada telat torwal ~Fenarihatan yang kala ~Mosule (G0 karena Aida. obiwa lait. Yu, pei avangkah \ebih bniknya itu di Qunakan como \reskack, | digecud¥an J kondish Pasrennwa tou , Karena desis maksimamaya Stu 1s wa di BeAaunaan doGig_ arg mg ini Kurang CferetiF- Ke Poaiere = 1a Date Mew‘ Atleker Untuk tecaet Stroke hemormatknya , wi bien diokotat Ag mendounakaN | y Calcium Anteaoriss contohnya bisa ad Niemaieine , ini_auga Athargelsad L Untuk leah lanautnya- Saya Permisl dai bu, tertenah | Wwokkhunya - —— — Fasten + (Yo thu terimakoei Juga Karena telah mengungundt kam? profeker® (Yo vbu, wasgalamu aiatkurt Raster | Walatkumt galam nl “eo PAPERLINE