IKATAN DOKTER INDONESIA

THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION

PENGURUS CABANG MELAWI
RSUD Melawi, Jl. Kelakik Km. 4, Kec. Nanga Pinoh, Kab. Melawi, Kalimantan Barat 79672
Email: idimelawi.kalbar@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IDI CABANG MELAWI

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/ daftar ulang / mutasi )* sebagai anggota IDI Melawi dan saya bersedia
mentaati AD/ART IDI, Kode Etik Kedokteran Indonesia, Tata Laksana Organisasi IDI, dan Ketentuan Organisasi Lainnya. Adapun data-
data mengenai diri saya sebagai berikut: (ISI DENGAN HURUF BALOK)
1. Nama (dengan gelar)
:
2. Warga Negara : Indonesia / WNA )*, Jika WNA, asal Negara Wanita □ Pria □
3. Agama :
4. Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
5. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor )* Nomor Kartu Identitas :
6. No. Handphone :
7. E-mail :
8. Alamat Rumah :
RT RW Kelurahan: Kecamatan:
Kab/Kota: Provinsi: Kode Pos:
9. Alamat Praktek :
RT RW Kelurahan: Kecamatan:
Kab/Kota: Provinsi: Kode Pos:
10. Alamat Kantor :
RT RW Kelurahan: Kecamatan:
Kab/Kota: Provinsi: Kode Pos:
Pendidikan Dokter Umum
11. Nama Universitas :
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah :
Pendidikan Dokter Spesialis
12. Nama Universitas :
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah :
Pendidikan Doktor
13. Nama Universitas :
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah :
14. Nomor Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku SerKom s/d :
15. Nomor STR :
Masa Berlaku STR s/d :
16. Nomor NPA IDI :
Masa Berlaku KTA s/d :

Hormat Saya Mengetahui

Ketua IDI Cabang Melawi
PAS FOTO

3x4
( ) dr. Fanny J.S Tangkudung, M.Sc, Sp.A
NPA IDI 1714. 95048
)* CORET YANG TIDAK PERLU
Lampiran : Disimpan dalam Map WARNA HIJAU
1. Pasfoto warna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
2. Fotokopi KTP 1 lembar
3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum 1 lembar
4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis) 1 lembar
5. Fotokopi STR 1 lembar
6. Bukti Bayar Iuran IDI Melawi