Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI PROGRAM

PERTUKARAN MAHASISWA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Orang Tua/Wali
Nama : Zainal Abidin M. Amin
Status Hubungan : Ayah Kandung
Tempat/Tanggal Lahir : Bireuen, 20 Juni 1975
NIK : 1111052006750001
Alamat sesuai KTP : Jln. Juroeng Kleng, Dusun Meunasah, RT 000/ RW 000,
Desa Gampong Raya Dagang, Kec. Peusangan, Kab. Bireuen, Aceh.
Alamat Domisili : Jln. Juroeng Kleng, Dusun Meunasah, RT 000/ RW 000,
Desa Gampong Raya Dagang, Kec. Peusangan, Kab. Bireuen, Aceh.
Nomor Telepon/WA : 081360114899

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Mahasiswa
Nama : Nova Eliza ZA
Tempat/Tanggal Lahir : Gampong Raya Dagang, 18 November 2003
NIK : 1111055811030002
Alamat sesuai KTP : Jln. Juroeng Kleng, Dusun Meunasah, RT 000/ RW 000,
Desa Gampong Raya Dagang, Kec. Peusangan,
Kab. Bireuen, Aceh.
Alamat Domisili : Jln. Juroeng Kleng, Dusun Meunasah, RT 000/ RW 000,
Desa Gampong Raya Dagang, Kec. Peusangan,
Kab. Bireuen, Aceh.
Nomor Telepon/ WA : 082347370692 / 082215796169
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Malikussaleh
Perguruan Tinggi Tujuan :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Anda mungkin juga menyukai