FORM MONEV SIKLUS MANAJMEMEN PUSKESMAS BERKUALITAS

TAHUN 2020/ 2021/2022

STATUS
NO TAHAPAN WAKTU PELAKSANAAN PELAKSANA PIHAK TERKAIT DOKUMEN KET
M H

Evaluasi Kinerja Puskesmas 1. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2020

Dinas Kesehatan Kab/
1 Tahun 2020 melalui Desember 2020 Puksemas Kota
Penilaian Kinerja Puskesmas 2. Draft RUK Tahun 2022

Persiapan Penyusunan 1. RPK Tahun 2021

2 Rencana Pelaksanaan Desember 2020 Puksemas
Kegiatan (RPK) 2021 2. Bukti Pembahasan Perencanaan

1. Hasil Analisa Situasi (KAK)

Analisa Situasi dan 2. Kuesioner (SMD)

Pelaksanaan Survey Mawas
Pemangku
3 Diri (SMD), Musyawarah Awal Januari 2021 Desa/ Kepentingan TK Desa/ 3. Dokumen Pelaksanaan SMD dan MMD
Masyarakat Desa (MMD) Kelurahan
Kelurahan
sebagai bahan penyusunan
RUK Tahun 2022
4. Usulan kebutuhan pelayanan kesehatan masy desa
sesuai harapan

1. Undangan

2. Materi

3. Presensi

4. Agenda

5. Notulensi

6. Gambar (dokumentasi foto)

Lokakarya Mini (Lokmin)
4 Bulanan Pertama Minggu kedua Januari 2021 Puskesmas LP
7. RPK tahunan

8. RPK Bulanan

9. Matrix Pembagian Tugas dan Darbin

10. Bahan Musrenbangdes

11. Draft RUK 2020

12. Draft Renstra (Bila Ada/ Sesuaikan masa Periode
Renstra Puskesmas)