I.MANAJEMEN
Skala
No Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4)
I Manajemen
2 Mempunyai RUK tahun (n+1) Tidak Ada Ada RUK, tetapi tidak
sesuai visi, misi, tugas
3 Mempunyai RPK/POA Tidak ada Dokumen RPK tidak
bulanan/tahunan sesuai RUK, tidak ada
pembahasan dengan LP
maupun LS dalam
penentuan jadwal
4 Melakukan lokakarya mini bulanan Tidak melaksanakan <5 kali/tahun, ada bukti
telusur
5 Melakukan lokakarya mini Tidak melaksanakan <2 kali/tahun, ada bukti
tribulanan telusur
6 Melakukan Penilaian Kinerja Tidak ada dokumen Ada dokumen, disusun
Puskesmas (PKP) tidak sesuai pedoman
tapi nilai kinerja Terbaca.
Mengirimkan ke Dinas
Kesehatan dan mendapat
feedback
7 Melakukan pembinaan wilayah dan Tidak ada pembinaan Ada pembinaan, tetapi
jaringan puskesmas tidak ada hasil evaluasi
9 Melakukan Pengelolaan pengaduan Tidak ada media pengaduan Ada media pengaduan,
pelanggan Data tidak lengkap. Tidak
ada analisa, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut, evaluasi
2 Melakukan pemeliharaan prasarana Tidak ada jadwal pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan
puskesmas dan tidak dilakukan pemeliharaan dan tidak dilakukan
pemeliharaan
3 Melakukan perbaikan dan Tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan Ada jadwal pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan dan tidak dilakukan pemeliharaan dan tidak dilakukan
non medis pemeliharaan
4 Melakukan Update inventaris Tidak ada KIR Ada KIR hanya 50%
ruangan (KIR) ruangan
7 Melakukan pembagian tugas dan Tidak ada SK Ada SK uraian tugas dari
tanggungjawab tenaga Puskesmas ≤50% tenaga puskesmas
10 Ada dokumen data kepegawaian Tidak ada data Data tidak lengkap, hanya
ada 50%
11 Kepala puskesmas melakukan Tidak dilaksanakan
pemeriksaan Sumber daya secara
berkala
C Manajemen Keuangan
1 Bendahara penerimaan Tidak tersedia Ada Dokumen
melaksanakan tugas dengan baik penerimaan,
penyimpanan,
penyetoran,
penatausahaan dan
pertanggungjawaban,
tetapi tidak lengkap dan
tidak sesuai
3 Kelengkapan dan ketepatan waktu Tidak dilakukan Dilakukan tiap bulan (12
penyusunan Surat permintaan bulan) tetapi tidak tepat
pengesahan pendapatan, belanja waktu
dan pembiayaan (SP3BP) beserta
bukti pengeluaran
4 Menyampaikan laporan keuangan Tidak dilakukan
BLUD semesteran dan tahunan
kepada pihak terkait
3 Kunjungan Keluarga PIS-PK (12 Kunjungan keluarga <30%, telah dilakukan Kunjungan keluarga 30% -
indikator keluarga sehat) intervensi awal, dilakukan entri data <50% telah dilakukan
aplikasi intervensi awal, dilakukan
entri data aplikasi
4 Tersedia Daftar rujukan UKP dan Tidak ada Tidak ada daftar rujukan
MOU da nada sebagian MOU
REKAPITULASI MANAJEMEN
NO. JENIS VARIABEL HASIL CAKUPAN
A Manajemen Umum Puskesmas 9.4
B Manajemen Sumber Daya 10.0
C Manajemen Keuangan 10.0
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10.0
E Manajemen Data dan Informasi 9.3
F Manajemen Program 10.0
TOTAL CAKUPAN MANAJEMEN 9.8
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
atau Baik
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
(5) (6) (7)
9.8
9.4
Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi, misi, tugas pokok, dan Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi, misi, 10
fungsi Puskesmas, tetapi tidak berdasarkan pada analisis tugas pokok, dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat
Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas pokok, 10
Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan dan fungsi Puskesmas, berdasarkan
Dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada pembahasan dengan LP Dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
maupun LS dalam penentuan jadwal pembahasan dengan LP maupun LS
dalam penentuan jadwal
5-8 kali/tahun, ada bukti telusur 9-12 kali/tahun, ada bukti telusur 7
2-3 kali/tahun, ada bukti telusur 4 kali/tahun, ada bukti telusur 7
Ada dokumen, disusun sesuai pedoman tapi tidak dilakukan Ada dokumen, disusun sesuai pedoman, 10
analisa dan RTL, nilai terbaca. Mengirimkan ke Dinas dianalisa dan ada RTL, nilai Terbaca,
Kesehatan dan mendapat feedback mengirimkan ke Dinas Kesehatan dan
mendapat feedback
Ada identifikasi risiko, register risiko administrasi dan Ada identifikasi risiko, register risiko 10
manajemen, UKM dan UKP, laporan insiden KTD, KPC, KTC. administrasi dan manajemen, UKM dan
Tidak ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan UKP, laporan insiden KTD, KPC, KTC. ada
evaluasi, pelaporanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten analisa, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi, pelaporanan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada media pengaduan, Data lengkap. Tidak ada analisa, Ada media pengaduan, Data lengkap. 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, evaluasi ada analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak Dilakukan, dokumen lengkap, ada 10
lanjut, Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi analisa, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
10.0
Data diupdate 1 kali setahun, isian data lengkap Data diupdate 2 kali setahun dan saat 10
ada perubahan ketersediaan SPA. isian
data lengkap
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan 10
bukti pelaksanaan pemeliharaan. Tidak ada bukti
pelaksanaan
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan 10
Tidak ada bukti pelaksanaan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan
Ada KIR seluruh ruangan tetapi tidak sesuai/update Ada kartu inventaris seluruh ruangan, 10
terupdate dan sesuai dengan kondisi riil
Ada 10
Hanya ada struktur organisasi dan uraian tugas Ada struktur organisasi beserta uraian 10
tugas dan tanggungjawab seluruh
pegawai
Ada SK uraian tugas dari 50%- <100% tenaga puskesmas Ada SK uraian tugas seluruh tenaga 10
puskesmas
Data tidak lengkap, hanya ada 75% item Data lengkap baik untuk PNS dan jenis 10
tenaga lainnya
Dilaksanakan, tidak ada bukti pemeriksaan Dilaksanakan dan ada bukti pemeriksaan 10
10.0
Lengkap Dokumen penerimaan, penyimpanan, penyetoran, Lengkap Dokumen seluruh pengeluaran 10
penatausahaan dan pertanggungjawaban lengkap dan atas sumber dana BLUD dan non BLUD,
sesuai disertai bukti transaksi, tidak ada Dokumen Laporan ada Dokumen Laporan
pertanggungjawaban pertanggungjawaban
Lengkap Dokumen seluruh pengeluaran atas sumber dana Lengkap Dokumen penerimaan, 10
BLUD dan non BLUD, tidak ada Dokumen Laporan penyimpann, penyetoran,
pertanggungjawaban penatausahaan dan
pertanggungjawaban lengkap dan sesuai
disertai bukti transaksi, ada Dokumen
Laporan pertanggungjawaban
Dilakukan tiap bulan (12 bulan) dan tepat waktu, tetapi Dilakukan tiap bulan (12 bulan) dan 10
bukti tidak lengkap tepat waktu, disertai kelengkapan bukti
Laporan keuangan BLUD semesteran 10
dan tahunan lengkap dan disampaikan
kepada pihak terkait
Dilaksanakan 10
10.0
Punya, tidak disertai dengan dokumen dan bukti telusur Punya disertai dengan dokumen dan 10
bukti telusur
Ada dokumen, Kerangka Acuan dan SOP SMD, ada rekapan Ada SOP SMD, kerangka acuan, laporan 10
hasil SMD, tidak ada analisis dan jenis kegiatan yang pelaksanaan, rekapan analisis dan jenis
dibutuhkan masyarakat kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
dari hasil SMD
Kunjungan keluarga 50%-<100%, telah dilakukan intervensi Sudah total coverage dan telah 10
awal, dilakukan entri data aplikasi dilakukan intervensi awal, dilakukan
entri data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi lanjut
Dilaksanakan 10
9.3
Melaporkan 7-12 bulan tetapi tidak tepat waktu Melaporkan tiap bulan selama 12 bulan 10
dan tepat waktu
Melaporkan tetapi tidak lengkap dan tidak tepat waktu 12 Melaporkan secara lengkap 12 bulan 8
bulan dan tepat waktu, tersedia media absensi
pelaporan yang terpasang
Dokumen tidak lengkap untuk seluruh program UKM Dokumen lengkap untuk seluruh 10
esensial dan pengembangan dan UKP program UKM esensial dan
pengembangan dan UKP
KATEGORI KET
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
Persentase ibu bersalin 100% 100% Ibu Bersalin 295 295 276 94%
2 mendapatkan pelayanan persalinan
Persentase bayi baru lahir 100% 100% Bayi baru lahir 280 280 258 92%
mendapatkan pelayanan kesehatan
3 bayi baru lahir sesuai standar
Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% 100% Balita 280 280 280 100%
4 Balita sesuai Standar
Persentase anak usia pendidikan 100% 100% Anak Usia SD 1761 1761 1761 100%
dasar yang mendapatkan pelayanan
5 kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara usia 60 100% 100% Orang 1680 1680 1470 88%
tahun ke atas mendapatkan skrining
6 kesehatan sesuai standar
Cakupan pelayanan KB pasca 100% 100% Orang 295 295 19 6%
persalinan
7
D. Pelayanan Gizi
Persentase balita yang ditimbang 70% Balita 1459 1021 1362 93%
1 berat badannya
Persentase balita gizi buruk yang 100% 100% Balita 1 1 1 100%
mendapat pelayanan sesuai standar
2 di puskesmas
Persentase balita 6-59 bulan 87% Balita 6-59 bulan 1322 1150 1314 99%
6 mendapat Kapsul Vitamin A
Persentase ibu hamil yang 81% Ibu Hamil 321 260 249 78%
mendapat Tablet Tambah Darah
7 (TTD) 90 tablet selama masa
kehamilan
Persentase Remaja Puteri yang 52% Remaja Puteri 710 369 683 96%
8 mendapat Tablet Tambah Darah
(TTD)
Persentase ibu nifas mendapat 73% Ibu Nifas 287 210 287 100%
9 Kapsul Vitamin A
Persentase balita mempunyai buku 70% Balita 1459 1021 1459 100%
10 KIA/KMS
Persentase bayi baru lahir 58% Bayi Baru Lahir Hidup 287 166 105 37%
11 mendapat Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
Persentase Ibu Hamil KEK yang 80% Ibu hamil KEK 321 257 42 13%
mendapat makanan tambahan
12
Persentase balita ditimbang yang 82% Balita 1362 1117 1069 78%
14 naik berat badannya
E2 Diare
Persentase Penemuan dan 100% 100% Balita 100%
8 Penanganan Diare pada balita 18 18 18
E3 ISPA
Persentase Penemuan dan 100% 100% Balita 100%
11 Penanganan Pneumonia Balita 4 4 4
Sesuai Standar
E4 Tuberkulosis
Persentase Orang terduga 100% 100% Orang 100%
Tuberkulosis (TBC) mendapatkan
12 pelayanan TBC sesuai standar 18 18 18
E6 Malaria
Annual Parasite Incidence (API) < 0,1 %. Catatan orang 0
untuk penilaian
kinerja
puskesmas:
<0,1% = 100 %
18 ≥0,1% = 0 % 0 0 0
E8 Kusta
Cakupan penemuan dan 100% 100% Orang 100%
24 penanganan penderita Kusta 1 1 1
E9 Hepatitis
Persentase Ibu Hamil yang dideteksi 100% 100% Ibu Hamil 7%
25 hepatitis 321 321 22
E10 Kecacingan
Persentase balita, anak pra sekolah 100% 100% Balita, anak pra sekolah 100%
dan anak sekolah mendapatkan dan anak sekolah
26 obat cacing sesuai standar 2927 2927 2927
29 57 57 15
31 141 141 85
97%
82% tercapai
125% tercapai
83% tercapai
91%
100% tercapai
118% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
89% tercapai
100% tercapai
105% tercapai
83%
104% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
106%
133% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
198% tercapai
114% tercapai
96% tercapai
185% tercapai
137% tercapai
143% tercapai
63% tercapai
96% tercapai
tercapai
100%
tercapai
0%
32.4
tercapai
100%
82%
100% Tercapai
100% Tercapai
100% tercapai
100% Tercapai
135% Tercapai
100% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
309
316
100% tercapai
1630
31% tdk tercapai
adanya pandemi
covid-19 yang
menghambat kegiatan 2255
100% tercapai
133% tercapai
133% tercapai
100% tercapai Tidak ada kasus
selama 6 tahun
terakhir sampai
sekarang karena
adanya pengobatan
ACT Lengkap
100% tercapai
100% tercapai
130 650
84% tdk tercapai
adanya pandemi
covid-19 yang
menghambat kegiatan
100% tercapai
7% tidak tercapai
tdk dilakukan
Pemeriksaan pemeriksaan semua BUMIL
100% tercapai
42% tdk tercapai kurangnya kerjasa dari melibatkan lintas sektor dan
pihak keluarga dan pendekatan ke keluarga
lintas sektor dalam penanganan ODGJ
26% tdk tercapai kurangnya kerjasa dari melibatkan lintas sektor dan
pihak keluarga dan pendekatan ke keluarga
lintas sektor dalam penanganan ODGJ
100% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
100%
100%
100%
et sasaran (kolom 6), UNTUK TARGET DIBAWAH 100%, JIKA DIPEROLEH NILAI % KINERJA (KOLOM VARIABEL ATAU KOLOM
NILAI % KINERJA PUSKESMAS ADALAH 154%, MAKA HASILNYA TETAP DITULIS 100%
lam tabel indikator kinerja puskesmas
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
III.UKM Pengembangan
No Upaya/Pelayanan/ Variabel Target Tahun Target Tahun Satuan sasaran Total sasaran Target sasaran Pencapaian (dalam %cakupan riil
2021 dalam % 2022 satuan sasaran)
100% tercapai
100%
100% tercapai
100% tercapai
100%
100% tercapai
100% tercapai
93%
73% tdk tercapai
petugas secara
adanya Pandemi Covid aktif melakukan
19, kesadaran akan kunjungan ke
pentingnya menjaga sasaran,
kesehatan masih pemantapan Pos
kurang UKK
100% tercapai
100% tercapai
100% tercapai
7 dibandingkan dengan target sasaran (kolom 6), UNTUK TARGET DIBAWAH 100%, JIKA DIPEROLEH NILAI % KINERJA (KOLOM VARIABEL
A YANG MELAKSANAKAN PHBS DIPEROLEH NILAI % KINERJA PUSKESMAS ADALAH 154%, MAKA HASILNYA TETAP DITULIS 100%
a yang sudah tercantum di dalam tabel indikator kinerja puskesmas
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
No Upaya/Program/ Variabel Target Tahun Target Tahun Satuan sasaran Total sasaran Target sasaran Pencapaian (dalam
2021 dalam % 2022 satuan sasaran)
<5%. Catatan
untuk penilaian
kinerja
puskesmas:
Rasio rujukan non spesialistik <5% = 100 %
2 (RRNS) 5%-7,5% = 75% Rujukan 454 227 47
>7.5%-10% =
50%
10%-15% = 25%
>15% = 0%
10-40%. Catatan
untuk penilaian
kinerja
puskesmas:
10% - 40% = 100
%
1 Bed Ocupation rate (BOR) >40%-45% = 75% Persentase 118 118 32
>45%-50% = 50%
>50%-55% = 25%
<10% atau >55%
= 0%
E. Pelayanan Laboratorium
Kesesuaian kemampuan
1 pemeriksaan laboratorium dengan 100% 100% Jenis Pemeriksaan 6 6 6
standar
Ketepatan waktu tunggu
2 penyerahan hasil pelayanan 100% 100% Durasi waktu 35 35 35
laboratorium
109%
63%
12% 78% tercapai
Pengusulan
Tidak ada tenaga penempatan
Dokter gigi, Petugas tenaga Dokter
15% 15% tdk tercapai Kesehatan Gigi gigi, pembagian
memiliki beban Kerja tugas/kerja
yang tinggi dengan petugas
lainya
100%
100%
100% 100%
183%
100%
V.MUTU
Pencapaian (dalam
No Program/Variabel Target Tahun 2021 dalam % Target Tahun 2022 Satuan sasaran Total sasaran Target sasaran
satuan sasaran)
2 Indeks Kepuasan Masyarakat 76,61 – 100,00.Catatan untuk penilaian Unsur 100% 100% 80%
kinerja puskesmas:
76,61 sd 100,00 = 100 %
65,0 sd 76.60 = 50%
25 – 64,9 = 25%
<25 = 0%
3 Terlaksananya Rapat Tinjauan Minimal 2 kali. Catatan untuk penilaian Kali 100% 100 2
Manajemen kinerja puskesmas:
≥2 kali = 100 %
1 kali = 75%
0 kali = 0%
4 Persentase ibu hamil mendapatkan 100% 100% Ibu Hamil 309 309 309
pelayanan kesehatan ibu hamil
sesuai standar
5 Persentase ibu bersalin 100% 100% Ibu Bersalin 295 295 276
mendapatkan pelayanan persalinan
sesuai standar
6 Persentase bayi baru lahir 100% 100% Bayi baru lahir 280 280 258
mendapatkan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir sesuai standar
7 Persentase bayi (0-11 bulan) yang 100% 100% Bayi (0-11 bulan) 176 176 176
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap
8 Persentase balita gizi buruk yang 100% 100% Balita 1 1 1
mendapat pelayanan sesuai standar
di puskesmas
16 Kepatuhan cuci tangan dengan 100% 100% tindakan 2400 2400 2400
metode 6 langkah dan 5 momen
17 Kepatuhan penapisan risiko jatuh 100% 100% Pasien 864 864 864
pada pasien
18 Kepatuhan Petugas menggunakan 100% 100% prosedur 16128 16128 16128
Alat Pelindung Diri
20 Pembuangan limbah benda tajam 100% 100% safety box 288 288 288
memenuhi standar
21 Kepatuhan Penerapan 5 R 100% 100% Ruangan dan halaman 28 28 28
2 100% tercapai
Nama Puskesmas :
Kabupaten :
Periode :
Tahun :
Tingkat Kinerja :
Manajemen
UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
UKM Pengembangan
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
MUTU
JA PUSKESMAS
Baik 81%
98% Baik 101% 9.3
Baik 101%
Baik 101% 9.2
Baik 101%
Baik 101% 9.1
93% Baik 101%
Kurang 81%
9.0
Baik 101% Manajemen Umum Mana
Puskesmas Sumbe
Baik 101%
Baik 101%
Baik 101%
98% Baik 101%
102%
98%
94%
92%
96%
94%
92%
98%
93% 92%
98%
96% 90%
88%
t
ka
a ra
a sy
i M
G ig
an on
at isi
s eh rad
Ke T
an an
an at
l a y s eh
Pe Ke
an
an
l ay
Pe
Manajemen
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
os
om
Pr
n
na
a ya
l
Pe
120%
102%
100%
100%
98%
80%
96%
94%
60%
92%
80%
96%
94%
60%
92%
40%
90% Interpretasi Kinerja
UKM Pengembangan
88%
t r a 20%
ka te g rja
ra en ra Ke
sy
a m ah n
a pl
e Ol ta
M a n ha
gi om at s e
Gi lK eh Ke
a n na Ke
s an 0%
at si o an
eh ad
i an ay
Ke
s Tr yan Pe
l
n l a w
ta Pe Ra
ha n
se No
Ke
an an
an yan
l ay l a
Pe Pe
120%
100%
80%
60%
40%
20%
Interpretasi Kinerja
UKM Esensial dan Keperaw
0%
an an ga iz i ak
it at
t ng ar G
ny rak
ha ku l u an a
se g Ke an Pe sy
iK
e Lin ta
n l a y
l ia
n M
a
os n a Pe n
at
a
eh da ta
om eh s en eh
a
Pr s Ke ng s
n Ke n Pe Ke
na an na n an
a ya an a ya da at
l y l an
Pe l a Pe ah ra
w
Pe eg pe
nc Ke
Pe
an
yan
l a
Pe
120%
100%
80%
60%
80%
60%
40%
20%
Interpretasi Kinerja
9.3 10.0
10.0
UKM Pengembangan
100%
Pelayanan Laborato
100%
100%
Pelayan
UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
100% 97%
91%
Keperawatan Kesehatan Masyarakat Pelayanan Kesehatan Lingkungan
82% 83%
Pelayanan Gizi
63%
100% 100%
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Gawat Darurat
100% 100%
Pelayanan Kefarmasian Pelayanan Rawat Inap
MUTU
1
21 2
20 3
19 4
18 5
17 6
16 7
15 8
14 9
13 10
12 11
Manajemen
98%
98%
MUTU UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
92%
93%
98%
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium UKM Pengembangan