Nomor Lampiran Perihal DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PANGANDARAN Ji, Parapat No. 11 Telp. 0265 - 639188 800/242/PKM/2010 Pangandaran, 10 September 2010 Ijin Magang Berdasarkan permohonan yang bersangkutan tanggal 10 September 2010 Perihal ‘mohon kerja sebagai tenaga Magang dengan ini kami ijinkan kepada : Nama Ratna Nursyarifah, S.Kep. Ners ‘Tempavianggal lahir : Ciamis, 19 September 1985 Pendidikan Terakhir : S I dan Profesi Alamat Lingkungan Babakan Sari RT 05/11 Desa Pataruman Kota Banjar Untuk bekerja sebagai tenaga Magang Kebidanan di Puskesmas Pangandaran sejak tanggal 10 September 2010 dengan syarat memenuhi ketentuan pada peryataan yang telah dibuat, Tiada lain agar maklum dan untuk seperlunya. §954219/200202 1 001 SURAT PERNYATAAN Nama Ratna Nursyarifh, S Kep. Ners Tempavtanggal lahir_: Ciamis, 19 September 1985 Pendidikan Terakhir : $ I dan Profesi Alamat Lingkungan Babakan Sari RT 05/11 Desa Pataruman Kota Banjar Dengan ini menyatakan ikrar, bahwa selama saya membaktikan diri sebagai tenaga Magang, terhitung 10 September 2010 sampai ada perubahan lebih lanjut, saya sanggup. 1, Tunduk dan taat pada ketentuan dan peraturan yang berlaku 2, Tidak akan menuntut imbalan apapun ‘Pangandaran, 10 September 2010 ‘Yang menyatakan ikrar Hehe Ie Ratna Nursyarifah, S.Kep, Ners Dipinday dengan CassScannee Dipindal dengan CamscannerPEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN DINAS KESEHATAN Jalan Pasundan Nomor 42 Cijulang Pangandaran JAWA BARAT 46394 Telp. (0265) 633156 Fax. (0265 ) 633156 Email, kepeg.dinkes. pangandaran@gmail.com SURAT PERJANJIAN KERJA Nomor: 800/ 09/9 [SPK/Dinkes/2018 PPada hari ini SELASA tanggal DUA bulan JANUAR! tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS telah melaksanakan perjanjian kerja antara: + Nama 2 drg. YANIACHMAD MARZUKI, MM. Kes NP + 19630424 195203 1006 Pangkat /Golongan + Pembina Utama Muda~IV/¢ Jabatan + Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KESATU 2. Nama 1 RATNANURSYARIFAH ‘Tempat / Tanggal Lahir + Camis, 19/09/1985 ‘Alamat Rumah + Lingkungan Babakan Sari Rt.005 Rw.oont Desa Pataruman Kota Banjar Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dan disebut PARA PIHAK telah sepakat untuk mengadakan perjanjan kerja dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal1 ‘OBYEK KONTRAK KERJA PIHAK KESATU menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai Perawat Non PNS pada UPTD Kesehatan Puskesmas Pangandaran Pasal2 WaKTU Kontrak kerja ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal o1 JANUARI 2018 dan berakhir pada tanggal 31 DESEMBER 2018; Dipindad dengan CassScannee Dipindal dengan CamscannerPasal3 AK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU PINAK KESATU berhak: 2. Menerima laporan kinerja dari PIHAK KEDUA yang disampaikan setiap bulan dan atau sewaktu- ‘waktu sesuat permintaan dan kebutuhan PIHAK KESATU; b. Memutuskan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA apabila ditemukan hathal yang dapat ‘menimbulkan kerugian pada PIHAK KESATU; PIHAK KESATU berkewajiban: 3. Memberikan honorarium kepada PIHAK KEDUA sebesar 400.000,00 (EMPAT RATUS RIBU RUPIAH) setiap bulan; b. _-Memberikan bimbingan teknis dan pembinaan kinerja sesuai kebutuhan kepada PIHAK KEDUA; Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA PIHAK KEOUA berhak: 2. Mendapatkan honorarium dari PIHAK KESATU sebesar 400.000,00 (EMPAT RATUS RIBU RUPIAH) setiap bulan; b. _-Mendapatkan bimbingan teknis dan pembinaan kinerja dari PIHAK KESATU; PIHAK KEDUA berkewajiban: 2. Setia dan taat kepada pancasila, Undang-undang Dasar 1945; b. Tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan kekayaan dan nama balk Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran dan Pemerintah Kabupaten Pangandaran; ‘Melaksanakan tugas sesui aturan yang telah ditetapkan; 4. Berprilaku tidak bertentangan dengan norma, kaidah dan aturan; @_ Merencanakan kegiatan yang berhubungan dengan tugas~ tugas Keperawatan f Memberikan laporan kinerja setiap waktu yang sudah dl tetapkan. g- Melaksanakan pekerjaan lain yang ditugaskan pimpinan. Pasals ‘SANKSI PIHAK KESATU berwenang memutuskan kontrak kerja ini berdasarkan laporan dari pimpinan /atasan langsung PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA ternyata benar: & Melalaikan tugas dan kewaliban yang telah diberikan; b. _Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang beriaku dilingkungan tempat tugasnya; © Berkelakuan yang dapat merugikan merusak nama baik Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran dan Pemerintah Kabupaten Pangandaran; Dipinday dengan CassScannee Dipindal dengan Camscanner4. Berkelakuan yang bertentangan baik dengan Undang-undang, peraturan, kaldah ataupun peraturan lain yang berlaku; 2 PIHAK KEDUA menerima putusan sebagaimana dimaksud pasal3(Tige ) poln 1 (Satu ) sub poin(b ), tanpa menerima gantirugl atau syarat lain ejenisnya; PINAK KESATU dapat menghentikan sewaktuwaktu honorarium PIHAK KEDUA apabila ternyata PIHAK KEDUA meninggalkan Kewaliban sebagai Perawat Non PNS; 4. Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri dan atau diangkat menjadi tenaga PTT / Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) maka dengan sendirinya perjanjian kontrak ini dinyatakan berhenti / selesai dan digantikan oleh seseorang yang ditugaskan / direkomendasikan oleh atasan langsung dimana PIHAK KEDUA bertugas; Pasal § PENYELESAIAN PERMASALAHAN ‘Segala bentuk permasalahan yang terjadi akibat dari Kontrak kerja inl akan diselesaikan oleh PIHAK KESATU ddan PIHAK KEDUA dengan musyawarah dan mufakat secara kekeluargaan; Pasal7 LAIN- LAIN 1. PIHAK KESATU tidak menjamin atau menjaniikan PIHAK KEDUA selama atau sesudah kontrak kerja ini berakhir menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil( CPNS }; 2. PIHAK KEDUA tidak berhak menuntut menjadi pegawai tetap / Calon Pegawal Negeri Si selama ataupun sesudah kontrak kerja ini berakhir; Pasal PENUTUP Pemberhentian atau pembatalan kontrak kerja sebagalmana dimaksud pasal 5 ( Lima ), tidak mengandung onsekuens! apapun bagi PIHAK KESATU seperti pembayaran uang pesangon dan lailain kepada PIHAK KEDUA; Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) bermaterai cukup, yang masing-masing ‘mempunyal kekuatan hukum yang sama; PIHAK KEOUA PIMAK KESATU Jigs BBS S fy ) fas Hh = ‘NIP. 19630424 199203 1 006 Dipindad dengan CassScannee Dipindal dengan CamscannerPEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN DINAS KESEHATAN Jalan Pasundan Nomor 42 Cijulang Pangandaran JAWA BARAT 46394 Telp. (0265 ) 633156 Fax. (0265 ) 633156 Email. kepeg.dinkes pangandarant Kepada Untuk TMT SURAT _PERINTAH - TUGAS Nomor: 800/ ego /SPT/Dinkev2018 1, Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran Nomor : 800/0010 /Kpts/Dinkes/2018; 2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ; 800/0414 /SPK/ Dinkes/2018; MEMERINTAHKAN - Nama : RATNA NURSYARIFAH + Tempat Tanggal Lahir , 19/09/1985 = Jabatan Perawat Non PNS = UnitKerja UPTD Puskesmas Pangandaran Melaksanakan Tugas Sebagai Tenaga Perawat Non PNS pada UPTD Puskesmas Pangandaran 01 Januari 2018 sampai dengan 31 Desember 2018; Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagai mana mestinya; Cijulang, 02 Januari 2018 Pemibitia Utama Muda = 1V/c NIP. 19630424 199203 1 006 ‘Tembusan : Yth, 1. Inspektur Kabupaten Pangandaran; 2, Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Pangandaran; 3. KPA Sekretariat Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran; 4, Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran; 5. Pertinggal. Dipindad dengan CassScannee Dipindal dengan CamscannerPEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD PANDEGA PANGANDARAN § Ji. Merdeka Desa Pananjung Pangandaran Kode Pos 46396 Tetp: (0265) 7503084 Fax : (0265) 7503050 E-mal:rsud pangancaran@yahoo.com SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 800/SPMT- 225 /RSUD/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Hj. TIT] SUTIAMAH, M.M NIP : 19790529 201101 2 001 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, Via Jabatan : Direktur RSUD Pandega Pangandaran Unit Kerja : RSUD Pandega Pangandaran dengan ini menyatakan bahwa : Nama : Ratna Nursyarifah, S.Kep.,Ners Jabatan : Perawat Telah secara nyata melaksanakan tugasnya terhitung mulai tanggal 02/04/2020 sebagai Perawat di RSUD Pandega Pangandaran. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pangandaran, 30 Mei 2022 DIREKTUR RSUD PANDEGA PANGANDARAN . fe Sona AH, MM NIP. 19790529 201101 2.001 Dipindal dengan CamscannerPEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN DINAS KESEHATAN UPTD RSUD PANDEGA PANGANDARAN ie JL Merdeka Desa Pananjung Pangandoran Kode Pos 46396 ep (08) T0304 Fae: 09 TONED Tepes dpe a SURAT PERJANJIAN KERJA Nomor : 800/SPK- 058 /RSUD.1/2020 Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh telah melaksanakan perjanjian kontrak kerja antara 1. Nama : drg. ASEP KEMAL PASHA, Sp.KGA, M.M. NIP : 19790308 200804 1 010 Jabatan + Direktur UPTD RSUD Pandega Pangandaran Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2. Nama RATNA NURSYARIFAH, S.Kep. Ners ‘Tempat /Tanggal Lahir : Ciamis, 19-09-1985 NPWP 84,352,049,5-442.000 Alamat Rumah Dusun Sindangmulya RT02/0 Desa Kujangsari Kecamatan Langensari Kota Banjar Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kontrak pekerjaan selama 1 (satu) tahun pada Tahun 2020, dengan ketentuan sebagai berikut Pasal1 PIHAK KESATU memberikan tugas pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut : (1) Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Administrasi/Teknis Non PNS dengan nomenklatur jabatan Perawat Ahli Pertama pada UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Pandega Pangandaran Kabupaten Pangandaran. (2) Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh pimpinan, sesuai bidang tugasnya. Pasal 2 PIHAK KEDUA wajib mematuhi ketentuan sebagai berikut : (1) Masuk kerja dan mematuhi ketentuan jam kerja yang berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran. Dipinday dengan CassScannee Dipindal dengan Camscanner(3) Apabila berhalangan atau hendak meninggalkan tugas harus mendapat izin dari Pejabat yang berwenang pada UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Pandega Pangandaran Kabupaten Pangandaran (4) Apabila sakit diwajibkan melampirkan surat keterangan dari Dokter. (5) Mematuhi surat perjanjian yang telah ditandatangani oleh masing-masing tenaga kontrak, Pasal 3 PIHAK KESATU berkewajiban : (1) Memberikan honorarium kepada PIHAK KEDUA setiap bulannya sebesar Rp 1,600,000,- (satu juta enam ratus ribu rupiah) sesuai anggaran yang tercantum dalam DPA UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Pandega Pangandaran Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2020, (2) Pembiayaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) dibebankan pada DPA UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Pandega Pangandaran Kabupaten Pangandaran. (3) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) berlaku sejak tanggal 02 Januari 2020. Pasal 4 Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas tanpa surat keterangan dan melanggar peraturan, maka PIHAK KESATU akan memberikan teguraniperingatan, dan apabila peringatan dimaksud dilakukan sampai 3 (tiga) kali temyata tidak dihiraukan maka PIHAK KESATU dapat memutuskan perjanjian kontrak kerja ini dengan pemberhentian secara sepihak. Pasal 5 (1) PIHAK KEDUA tidak akan menuntut kepada PIHAK KESATU dan/atau Pemerintah Kabupaten Pangandaran untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil. (2) Ketersediaan PIHAK KEDUA bersifat sementara untuk mengisi kekosongan kebutuhan Pegawai (PNS) di Perangkat Daerah yang dipimpin PIHAK KESATU (3) Apabila kekosongan kebutuhan pegawai sebagaimana dimaksud ayat (2) sudan terpenuhi, maka PIHAK KEDUA bersedia mengundurkan dini atau diberhentikan secara sepihak. (4) Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri atau diberhentikan secara sepihak sebagaimana dimaksud ayat (3), maka PIHAK KESATU dan/atau Pemerintah Kabupaten Pangandaran tidak berkewajiban memberikan kompensasi dalam bentuk apapun pada PIHAK KEDUA. Dipindad dengan CassScannee Dipindal dengan CamscannerPasal6 Habhal yang belum cukup diatur dalam surat perjanjian kerja ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna ‘Anggaran. Pasal7 Surat perjanjian kerja ini dinyatakan berlaku terhitung mulai tanggal ditandatangani sampai dengan tanggal 31 Desember 2020, dengan ketentuan akan diadakan evaluasi Peninjauani/Penilaian Kerja oleh Pejabat yang berwenang sekali dalam 3 (tiga) bulan. Ditandatangani di : Pangandaran Pada tanggal 02 Januari 2020 Direktur TD RSUD Pandega Pangandaran PIHAK KEDUA, “<=WiiP, 19790308 200604 1 010 Mengetahui, Kepata Dinas Kesehatan “49630424 199203 1 008 Dipinday dengan CassScannee Dipindal dengan Camscanner