SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………
Alamat : Jalan………………………………………………
RT … RW…….., Kelurahan/Desa …………………………
Kecamatan …………………….Kab/Kota……………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Semua dokumen pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru pada
SMA Negeri ……………………………………... Tahun Pelajaran 2022/ 2023
di Provinsi Kalimantan Selatan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kevalidannya.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan

sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari
ternyata data dokumen pendaftaran ini tidak benar, maka saya siap
menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah, meskipun dalam
pengumuman kelulusan saya dinyatakan diterima pada seleksi
PPDB Tahun Pelajaran 2022/ 2023.

Kandangan, … Juni 2022

Yang membuat,

MATERAI Rp.10.000,-

……………………

Mengetahui
Orangtua/Wali

……………………………………
CONTOH/ FOTMAT
SURAT KETERANGAN NILAI RAPOR
(bagi pendaftar jalur prestasi SMA/ SMK dan jalur reguler SMK) ;

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT KETERANGAN NILAI RAPOR

Nomor :

Kepala SMP / MTs ____________________ menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;

Nama : ____________________________________________________
NIPD/NISN : ____________________________________________________
Tempat, Tanggal lahir : ________________________, ___________________________
Asal Sekolah : ____________________________________________________

Memiliki nilai rapor sebagai berikut ;

N Tahun Pelajaran Kelas Semester Nilai rata-rata

o
1
1 2019/ 2020 VII
2
1
2 2020/ 2021 VIII
2
3 2021/ 2022 IX 1
Nilai rata-rata raport 5 semester

Demikian data yang kami berikan dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ada kesalahan data
tersebut di atas, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

________________, Juni 2022

Kepala Sekolah/Madrasah,

___________________________