ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Photo
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 4 x 6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota tempat lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan .

7. Satatus Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon/Handpone

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat Badan ( Kg)

c. Rambut

Keterangan d. Bentuk Muka

9. Badan e. Warna Kulit

f. Ciri – cirri khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

* ) ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

 -2-

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/IJASAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi
Nomor Tanggal pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya

No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 -3-

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja SURAT KEPUTUSAN

Gaji
NO Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Pokok
Mulai Selesai
 -4-

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Nama Negara/Instansi yang memberikan
NO
Perolehan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat,
No Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ menikah/ Status
Nik NIP Nama Tanggal
Posisi Jabatan Instansi Perkawinan Akte Cerei Cerei/ Hidup
Lahir
Meninggal
 -5-

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/

No Nik NIP Nama Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Instansi

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/

No Nik NIP Nama Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Instansi
 -6-

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No Nik NIP Nama Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Instansi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No Nik NIP Nama Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Instansi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pimpinan Organisasi
No Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 -7-

VIII KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO
NAMA KETERANGAN Nomor Tanggal Pejabat

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT JASMANI

3. KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN BERBADAN SEHAT ROHANI

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Blitar , ……..…………………..

Yang membuat,

( …………………………………. )