PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I

Jl. Magelang Km. 17,5 Ngebong, Margorejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta 55552
Telepon (0274) 4363045
Laman: https://pkmtempel1.slemankab.go.id, E-mail: puskestempel1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I
Nomor : 188/33/SK/2022
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN KOORDINATOR PELAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan

pelayanan yang bermutu di Pusat Kesehatan Masyarakat
Tempel I harus memperhatikan penetapan
penanggungjawab program dan koordinator pelayanan ;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a
dan point b, perlu ditetapkan keputusan tentang
Penetapan Penanggungjawab Program dan Koordinator
Pelayanan;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
 Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun
2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun
2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi
di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun
2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun
2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12
Tahun 2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah
Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun 2009 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Sleman;
18. Peraturan Bupati Sleman Nomor 60 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas,
Fungsi, Dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat;

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENANGGUNJAWAB PROGRAM DAN KOORDINATOR
PELAYANAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL
I.
Kesatu : Susunan Penanggung Jawab Program dan Koordinator
Layanan  di Puskesmas Tempel I tahun 2022 sebagaimana
tercantum dalam lampiran I;
Kedua : Seluruh petugas di Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel I
wajib memahami dan memperhatikan tugasnya masing-
masing;
Ketiga : Penanggung Jawab Program dan Koordinator Layanan
sebagaimana tercantum dalam lampiran I merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.
Keenam : Dengan diterbitkan dan diberlakukannya surat keputusan
ini, maka Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
04/I/SK/TPL-1 Tahun 2018 tentang Penanggung Jawab
Program dan Koordinator Layanan dinyatakan dicabut dan
tidak berlaku.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TEMPEL I,

ANNA RATIH WARDANI

3
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS TEMPEL I
Nomor : 188/33/SK/2022
Tanggal : 03 Januari 2022
TENTANG :
PENANGGUNJAWAB
PROGRAM DAN
KOORDINATOR PELAYANAN

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN KOORDINATOR PELAYANAN

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL 1
TAHUN 2022
No Penanggung Jawab/Koordinator Nama Jabatan
1 Penangggung Jawab Penanggung jawab UKM Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
a Penanggung Jawab drg. CH Yulin Dokter Gigi
Wulandari
b Koordinator Pelayanan Tia Dyah Putri Kesmas
Promosi Kesehatan  Handayani, SKM
c Koordinator Kesehatan Siti Sumaryati, SKM Kesmas
Lingkungan 
d Koordinator Kesehatan Faridatun Nafia, A.Md
Keluarga yang bersifat UKM Keb Bidan
essensial
e Koordinator Gizi yang bersifat Tri Asih, S.Gz
Gizi
UKM Essensial 
f Koordinator Pencegahan dan dr. Putrinda Ellanika
Dokter
Pengendalian Penyakit  Kuswanda
g Koordinator Keperawatan Suryati, S.Kep, Ns Perawat
Kesehatan Masyarakat
2P Penanggung Jawab UKM Pengembangan
a Penanggung Jawab  Faridatun Nafia, A.Md Bidan
Keb
b Koordinator Kesehatan Gigi drg. Liana Putri Dokter Gigi
Masyarakat  Susanti
c Koordinator Kesehatan Sri Maryani, A.Md. Fis Fisioterapi
Olahraga 
d Koordinator Pelayanan Sri Sulistiyowati, AMK Perawat
Kesehatan Jiwa

1
3 Penanggung Jawab UKP Kefarmasian dan
Laboratorium 
a Penanggung Jawab  dr. Lia Ayu Wijaya Dokter

b Koordinator Pelayanan dr. Febi Hapsari Dokter

Pemeriksaan Umum 
c Koordinator Pelayanan drg. Liana Putri Dokter Gigi
Kesehatan Gigi dan Mulut  Susanti
d Koordinator Pelayanan Faridatun Nafia, Bidan
Kesehatan Keluarga (ibu A.Md.Keb
hami, ibu nifas,bayi, balita,
KB, kesehatan reproduksi
dan imunisasi)
e Koordinator Pelayanan Gawat dr. Atika Ayuningtyas Dokter
Darurat
f Koordinator Pelayanan Tri Asih, S.Gz Gizi
Konseling Gizi 
g Koordinator Pelayanan Ms Wahyuni, Bidan
Persalinan A.Md.Keb
h Koordinator Pelayanan Nurlita Tri Wahyuaji, Apoteker
Kefarmasian S.Si.Apt
i Koordinator Pelayanan Titik Herawati, S.KM Analis
laboratorium
j Koordinator Pelayanan Rizkiyah, A.Md.Ft Fisioterapi
Fisioterapi 
k Koordinator Pelayanan Sasriyanti, S.Psi., Psikolog
Konseling Psikologi M.Psi
l Koordinator Pelayanan Siti Sumaryati, SKM Kesmas
Konseling Sanitasi
m Koordinator pelayanan Tia Dyah Putri Kesmas
Konseling Promkes Handayani, SKM
n Koordinator Pelayanan Rawat Suryati, S.Kep, Ns Perawat
Inap 
o Koordinator Pelayanan Pasien Nur Adi Prasetyo, Perawat
Ispa dan TB A.Md.Kep
p Koordinator Pelayanan Rafika Sari, A.Md Rekam
Pendaftaran dan rekam Medis
Medis 

2
 q Koordinator Pelayanan Klinik Suryati, S.Kep, Ns Perawat
Keperawatan
r Koordinator Pelayanan dr. Febi Hapsari Dokter
Prolanis 
s Koordinator Pelayanan Lestari Widiastuti, Bidan
Kesehatan Reproduksi A.Md Keb
4 Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Puskesmas
a Jaringan Puskesmas Fuad Masykuri, SKM Kesmas
Puskesmas Pembatu (Pustu)
 Pustu Margorejo Farida Nur Aini, A.Md Bidan
Keb
 Pustu Mororejo Nur Azizah H, A.Md Bidan
Keb
 Pustu Merdikorejo Syafira Fida Annisa, Bidan
A.Md Keb
 Pustu Lumbungrejo Murviana Anisa Putri, Bidan
A.Md Keb

Puskesmas Keliling (Pusling) Riyanta, A.Md Kep Perawat

b Jejaring Puskesmas Fuad Masykuri, SKM Kesmas
5 Penanggung Jawab Bangunan, Prasranan dan Peralatan Puskesmas 
a Penanggung jawab Sarana Sri Wardani, SE Administrasi
dan Peralatan Puskesmas 
b Prasarana Puskesmas  Rika Faiturohmi, A.Md Administrasi
c Koordinator Tim Manajemen Sri Wardani, SE Administrasi
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
6 Penanggung Jawab Mutu  dr. Diana Kusumawati Dokter
a Koordinator Tim Mutu Sri Wardani, SE Administrasi
Administrasi dan Manajemen
(Admen)
b Koordinator Tim Mutu Upaya dr. Putrinda Ellanika Dokter
Kesehatan Masyarakat Kuswanda
(UKM) 
c Koordinator Tim Mutu Upaya dr. Lia Ayu Wijaya Dokter
Kesehatan Perseorangan

3
 (UKP)
d Koordinator Tim Mujiono, A.Md.Kep Perawat
Penanggulangan Bencana
dan P3K
e Koordinator Tim Keselamatan Nurlita Tri Wahyuaji, Apoteker
Pasien/Pengguna layanan S.Si.Apt
f Koordinator Tim dr. Lia Ayu Wijaya Dokter
Pengendalian Penyakit Infeksi
(PPI)
g Koordinator Tim Audit dr. Putrinda Ellanika Dokter
Internal (AI) Kuswanda
h Koordinator Tim Keselamatan dr. Atika Ayuningtyas Dokter
dan Kesehatan Kerja ( K3)
i Penanganan Pengaduan Sasriyanti, S.Psi., Psikolog
Pelanggan (PPP) M.Psi

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL I

ANNA RATIH WARDANI