Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor: ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
SIPA :

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:


Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:


No. Nama obat Bentuk Kekuatan/potensi Jumlah Satuan Keterangan
sediaan

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Jember, 24 Juni 2022


Pemesan

………………………………………...
SIPA :………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai