SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MAHASISWA

PESERTA PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : R.Mhd.Iqbal Nasution
NIK : 1210022512020005
Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 25 Desember 2002
Alamat Tinggal : Jl,Parapat , Kec., Rantau Selatan Kota Rantauprapat,
Kab., Labuhanbatu
Perguruan Tinggi Pengirim : Universitas Malikussaleh
Perguruan Tinggi Penerima :
Pilihan Pertama : Universitas Bosowa (Makasar)
Pilihan Kedua : Universitas Mahadewa (Denpasar)
Status Mahasiswa : Mandiri / Bidik Misi / KIP-K / Afirmasi / Beasiswa
Unggulan / Bantuan UKT (coret yang tidak perlu)
Dengan ini saya menyatakan persetujuan, komitmen, dan kesanggupan melaksanakan Program
Pertukaran Mahasiswa Merdeka dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Mahasiswa aktif pada semester dua sampai enam saat periode pendaftaran;
2. Belum pernah mengikuti Program PMM Tahun 2021;
3. Tidak sedang terdaftar aktif dalam Program Kampus Merdeka yang lain pada saat
program berlangsung;
4. Tidak pernah dikenakan sanksi akademik dan non akademik;
5. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan, organisasi
ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang
belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di kalangan
publik;
7. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia, serta tidak pernah, sedang, atau
akan terlibat dalam aktivitas atau tindakan yang melanggar hukum dan norma sosial
masyarakat Indonesia;
8. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan penggunaan dan/atau
pengedaran zat adiktif atau narkoba;
9. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan kekerasan seksual, perundungan,
intoleransi dan tindakan kekerasan lainnya;
10. Berkomitmen melaksanakan seluruh ketentuan Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka
Tahun 2022 (PMM 2) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi dan
mengikuti sampai akhir;
11. Menjalankan seluruh rangkaian proses Program PMM 2 dengan penuh tanggung jawab,
termasuk proses seleksi, pembekalan, pelaksanaan, dan pengisian laporan kegiatan studi
Program PMM 2 kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
secara berkala melalui laman yang disediakan oleh Program PMM 2.
12. Menggunakan dana bantuan yang diterima sehubungan dengan pelaksanaan Program
PMM 2 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan maksud dan tujuan yang telah ditetapkan
oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
13. Menjaga nama baik, etika, citra diri sendiri, Perguruan Tinggi Pengirim, Perguruan
Tinggi Penerima, dan Indonesia;
14. Bersedia menerima perubahan metode, pembatalan, atau penundaan Program PMM 2
yang disebabkan oleh keadaan kahar dan pandemi COVID-19;
15. Seluruh dokumen dan data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan aslinya;
16. Bersedia untuk menerima sanksi yang berlaku, termasuk kewajiban pengembalian dana
bantuan Program PMM 2, pencabutan/pembatalan kepesertaan, dan tidak mendapat
pengakuan sks, apabila saya terbukti di kemudian hari ditemukan verifikasi data yang
tidak sesuai, melanggar, tidak memenuhi ketentuan dan syarat pelaksanaan Program
PMM 2, dan/atau mengundurkan diri dari keikutsertaan PMM 2 tanpa persetujuan tertulis
dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
17. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada seluruh
layanan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila melakukan
pemalsuan dokumen dan data pendaftaran;
 18. Bertanggung jawab sepenuhnya atas bantuan dana kegiatan Program Pertukaran
Mahasiswa Merdeka Tahun 2022 (PMM 2), yang terdiri dari dana bantuan UKT, tiket
keberangkatan dan kepulangan, dana kedatangan, dana bantuan hidup bulanan, dana
asuransi kesehatan, serta dana pemeriksaan test COVID-19;
19. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas uang yang diberikan
tersebut, sebagian atau seluruhnya, maka saya bertanggung jawab untuk pengembalian
kelebihan pembayaran dana tersebut ke rekening LPDP; dan
20. Bersedia menerima sanksi yang diberlakukan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Rantauprapat, 25 Mei 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa

(R.Hermansyah Nasution) (R.Mhd Iqbal Nasution)

)