BH BIDAN
DORIS DEIN GULTOM Am.Keb
NOSIP 131/DINKES/BD/2020
Perumahan villa lestari Blok C4/12B Rt 33/Rw 01 Desa Jaya Sampurna Ke.
rus. tarat HP; 085283110319
Serang Baru, Bekasi Jawa Bi
N RAPID ANTIGEN
SURAT KETERAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama_: Doris Dein Gultom ,Am.Keb
Jabatan: BIDAN/Penanggung Jawab
Menerangkan bahwa
Nama BASUKI RAHMAT
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur 45Tahun
Alamat DSN selorejo Rt 15/008
Pekerjaan _: petani/pekebun
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 16 Mei, saya menyatakan bahwa Ybs, diatas tidak ada wanda
= tanda gejala COVID'19
in pemeriksaan Swab Test Antigen, sebagai berikut
{ Jenis pemeriksaan/test | Sampel/sample Hasil/result__ | Nilai normal/reference range
IMUNOSEROLOGI ay ai
SWAB TEST | Nasopharyngeal | NEGATIF NEGATIF isl
ANTIGEN SARS | (NP)
COV-2
Cikarang; 16 Mei 2022
eon
27” We SRSOI TBA Dnkes/ 0/207,
Bd. Doris dein Gultom,Am.KebLINK PRATAMA 24 JAM
RAKHA MEDICAL CENTER
AL NOUS 3 ARUNG BUA RE RUE HEGARARA
REC AEARAN MAD KD, PURIAKARTA
on st
—_—
SURAT KETERANGAN SEMAT,
wef FO Fe
i Beat Fabnate fi
eisKebmin = Lak Pep it: nme Tan
ekegaa ree #
Kis gen. Selorgo ee 0/008 wee, card pure
Be Mopseuile Web umiagytio
ada tgp est stan pens sk tb int an
siti te beta
SEHAT (RD AK SEHAT
Shemp dito
ssnenii dit mec, weston
emai srt keteangan ini ist dengan seanpyn agar aa pean
sepa
Tings Bodin 130