BIDAN ULTOM Am.Keb MINKES/D 2020 DORIS DE NM mahan villa lestari Blok C4/12B Rt 33/Rw O1 Desa Serang Baru, Bekasi Jawa Barat HP; 085283110319 P Alamat : P RANGAN RAl SURAT Ki standa tangan di bawah ini Saya yang bet Nama_: Doris Dein Gultom Am Keb Jabatan: BIDAN/Penanggung Jawab Menerangkan bahwa Nama MIFTAH FARID Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur 30 Tahun Alamat Kp Batu tumpang Rt 001/007 Pekerja Karyawan swasta al 16 Mei, saya menyatakan bahwa Ybs, diatas tidak ada tanda Dari hasil pemeriksaan pada tan; = tanda gejala COVID'19 Dengan pemeriksaan Swab Test Antigen, sebagai berikut Jenis pemeriksaan/test | _Sampel/sample Hasil/result_ | Nisipomuletsenes rs iMUNOSEROLOGI | SWAB TEST Nasopharyngeal_| NEGATIF NEGATIF | ANTIGEN SARS __| (NP) | COv-2 | | Cikarang; 16 Mei 2022 fe 51°8503 IP Ome 8070 Bd. Doris dein Gultom,Am.KebKLINIK PRATAMA 24 JAM RAKHA MEDICAL CENTER AL NOUS AP. WARUNG BUA 32 EARN Ee BABAAAN CHAO 1A. PURMARARTA Tp et 98 eT SURAT KETERANGAN SEHAT omer 984! vet — Migteh Foret ‘nis Kelamin Lakai Bsammpuan, —Unnur 3°. Tahun Pekega raryauion = \ep_ Batu “umpang et 021/229 05: \ngnamate Meer Guelee ual Gears ‘Pade tmggl tect wah in dsr pemercan sk tect its dan eyatan dala heotaan SEHAT/ TDAK-SEMAT Surat ketrangan ii wth heck, ste. becetaatan emikion sat steragsn in dibut dengan esngaubnya ga opt iprguakon sprang, ings = \30 cm Bent Baba: Gt hy Tei Daah :}gy/ 4 ll Buta Wirt: Keema: Wale Sar 36,4 vy. fKARTU VAKSINASI COVID-19 ‘No. Thet PuToBixso. ‘No. NK» 3206s00706920002 Nama Longhap MIFTAH FARIO Taras a 1902-0807 None 002216716611 ‘Aarat KP. BATU TUMPANG ROOT FWOO7 05. LINGGANNAKKKEC. CIELETKAB PROV. IABAR Lokasi Monerima CIKELET- 10242001 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 08S 4