DORIS DEIN GULTOM Am.Keb NOSIP 131/DINKES/BD/2020 Alamat : Perumahan villa lestari Blok C4/12B Rt 33/Rw 01 Desa Jaya Sampurna Ke, Serang Baru, Bekasi Jawa Barat HP; 085283110319 SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGE! Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Doris Dein Gultom ,Am.Keb Jabatan: BIDAN/Penanggung Jawab Menerangkan bahwa Nama UCI SANUSI Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur 59 Tahun Alamat Kp. Ciparanje Rt 11/003 Pekerjaan —_ : Wiraswasta Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 16 Mei, saya menyatakan bahwa Ybs, diatas tidak ada tanda = tanda gejata COVID'19 Dengan pemeriksaan Swab Test Antigen, sebagai berikut | Jenis pemeriksaan/test | Sampel/sample | Hasil/result Nilai normal/reference range [IMUNOSEROLOGI [ z| | SWAB TEST Nasopharyngeal | NEGATIF NEGATIF | | ANTIGEN SARS. (NP) | (.COV-2 I | tl Cikarang; 16 Mei 2022 Bd. Doris dein Gultom,Am.KebLINK PRATAMA 24 JAM RAKHA MEDICAL CENTER NOSTRA KP RING BUM RECN ec ean aan PRUATA ‘than nt SURAT KETERANGAN SEAT Namen! 2! ‘Nara die Aonee... _ 4 JeisKeanin CATS Bowman, Unur n89. Tahu Pekersan hansawan, _s Aen Ip. cipateyje..Ps.btt /003...Cimanyarg cay. Homuny kena, Lebate Pads gp tte hh on pera Bk ob dn im nyt kena GD) meses Surat stersga i Sha atk a te banter Denia srt hteangan nibs dengan sesingubya agar pt iprguraan span ‘Tinggi Badan ; (65 cm Bert Badan : 9 kg TersiDanh 261 7? mig Baa Waa Keterngan Sub Gap=> or mec j soe WK = 3p0208370363000% = ES Sor ae = a <<, ee ne a Po es = 3 = =