REGISTER PELAYANAN CATIN

PUSKESMAS Tanjung beringin PROVINSI Sumut

2.
3.

KUA /LEMBAGA : KABUPATEN langkat

AGAMA

ALAMAT : KECAMATAN hinai

TELP/FAX : Bulan & Tahun Mei 2022

KIE Kespro
Catin Surat
Keterangan
Tanggal Alamat Nama catin Umur Catin Tanggal Sehat Catin Keterangan
Kunjungan Pernikahan
dari

Tidak
Puskesmas

Ya
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
9/5/2022 hinai kanan Sahril dalimunte Khairun nisa 34 30 25-5-2022 ✓
10/5/2022 suka damai syputra fany 25 20 25--5-2022 ✓
13-5-2022 suka damai timur Yuda aditya putri 24 21 27-5-2022 ✓
✓
19-5-2022 hinai kanan m.fauzi khairunisa 25 21 19-5-2022 ✓
23-5-2022 suka damai Deni wiranda sariati 26 23 28-5-2022 ✓
23-5-2022 kebun lada Budi wiyono Wina pratiwi 29 24 21-5-2022 ✓
24-5-2022 desa baru Mirza anugra widya 28 26 22-5-2022 ✓
27-5-2022 perkebunan Robi setiawan irma 33 23 28-5-2022 ✓
30-5-2022

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala KUA ..................
Nama
NIP. ..............
 REGISTER PELAYANAN CATIN
PUSKESMAS Tanjung beringin PROVINSI Sumut BULAN Mei
KUA /LEMBAGA AGAMA :
ALAMAT : KABUPATEN Langkat
TELP/FAX : KECAMATAN Hinai TAHUN ###

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada Catin

Tekanan HB Lila TT
Tinggi Berat
Darah Golongan (Wanita) (Wanita) Protein Gula
Nama Catin Umur Catin Badan Badan Urin Darah Status TT
(mmHg) Darah gr% cm
(cm) (kg)
Tanggal Tanggal

Injeksi TT
Alamat

>140gr/dl(+)
Perempuan
Kunjungan Pernikahan

VCT
Perempuan

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Diperiksa

Diperiksa
Laki-laki

Laki-Laki
Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Hasil

Hasil
T1 T2 T3 T4 T5

+
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29
12/5/2022 petumbak darmawansyah anggun kesuma 23 24 120/70 157 55 B ✓
12/5/2022 suka jadi mislon pristiawati 48 43 110/80 145 52 A ✓
23-5-2022 suka damai Jeki irawan Novita andrians 23 21 120/80 154 55 A ✓
23-5-2022 desa baru fauzi Dinda tri rahma 30 23 120/80 163 60 O ✓
23-5-2022 Tanjung mulia syahdan efendi endang marlini 24 29 146/80 158 50 O ✓
25-5-2022 suka jadi Riki gusti Wulan dari 30 24 110/70 156 55 A ✓
30-5-2022 suka jadi zaka apriyani 24 20 120/80 152 80 O ✓
31-5-2022 suka damai Diki surya masita 23 24 110/70 158 57 A
 PMTCT Malaria TB IMS Deteksi Konseling
Faktor Kesehatan Jiwa KIE Kespro
Lab Lab Lab Hasil Pemeriksaan Resiko Catin
Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
ARV Profilaksis

Berinsektisida
Informasi

Kelambu
Tentang Buku Keterangan

Thalasemia
Serologis +

Hemofilia
Diagnosis
Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
KIA

Rujukan
Skrining
Sputum

BTA +

Tidak
Hasil
Lab.

Ya
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 55

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..................

Nama
NIP. ..............