Ny N

40 th 155 cm 50 kg
S :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. sesak dirasakan terus
menerus, disertai batuh berdahak kental warna
kehijauan dan juga demam. BAB BAK dbn
Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal

GDS : 589; TD : 120/90HR : 98 ; RR : 20 ; SpO2 : 95% dengan NRM; Suhu : 37 C

Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Leher : JVP 5+2cm
Paru :
I : Pengembangan dinding dada kanan = kiri, Retraksi Sela IGA (-)
P : Fremitus taktil kanan = kiri
P : Sonor seluruh lapan paru
A : SDV (+/+), RBK (+/+)
Jantung :
I : ICtus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
P : Batas jantung kesan normal
A : S1 S2 normal, bising (-)
Abdomen :
I : Dinding dada sejajar dinding perut, tampak eritem
A : BU (+) 12-16x/ menit
P : TImpani seluruh lapang perut
P : Nyeri tekan (-)supel

A :
Obs Dyspneu susp Pneumonia
P :
Inf NaCL 0.9% 20 tpm
Inj Ceftriaxon 1x1gr
Novorapid 24 unit sliding scale/8 jam
Inj Ondansentron 2x4mg
Pamol tab 3x500mg k/p
N Acetyl Cystein 3x1
Lab DR, GDS,EKG, Ur/Cr, ELektrolit
Foto Thorax AP