INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Tlp/HP :
Bersama ini menyatakan telah di berikan penjelasan dan bersedia untuk dilakukan
tindakan ………………………. ……….oleh saudara……..………………………
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,

Mahasiswa, Yang Membuat Pernyataan

Saksi