REFERAT

VARICES OESOPHAGUS
PEMBIMBING : DR.dr. SUYANTO SIDIK,SpPD-KGEH

PENYUSUN : RISMA W. LUBIS 030.92.148

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO PERIODE 8 0KTOBER 22 DESEMBER 2007 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan rahmat yang dilimpahkan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat ini. Penyusunan referat ini yang berjudul VARICES OESOPHAGUS dimaksudkan untuk memenuhi sebagian dari tugas-tugas yang diberikan dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo Jakarta. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada DR.dr. Suyanto Sidik,SpPD-KGEH sebagai pembimbing yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran serta memberi petunjuk kepada penulis dalam menyusun referat ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan referat ini masih terdapat banyak kekurangan, sehingga penulis sangat mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca. Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas segala budi baik yang telah diberikan kepada penulis.

Jakarta, November 2007

Penulis
2

BAB I PENDAHULUAN Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yang bermanifestasi sebagai hematemesis dan melena akibat varises esofagus dapat ditemukan dalam praktek seharihari dan merupakan salah satu keadaan darurat dalam bidang gastroenterologi. Dalam 40 tahun kepustakaan Barat dilaporkan banyak angka dicapai kematian yang cukup tinggi (8 10%) dalam kurun waktu terakhir, walaupun telah kemajuan baik dari segi diagnostik maupun terapeutik. Di Amerika Serikat keadaan ini menyebabkan 10.000-20.000 kematian setiap tahunnya ditemukan dengan rata-rata angka kekerapan kasus sekitar 150 per 100.000 populasi. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 200-300 perdarahan SCBA setiap tahun dengan angka kematian rata-rata 26% (pada tahun 1988) dimana sebagian besar disebabkan oleh penyakit dasar sirosis hepatis dengan berbagai komplikasinya. Terdapat perbedaan populasi penyebab/sumber perdarahan Indonesia. menduduki SCBA Di di negara-negara Barat teratas Barat ulkus dan dan di negara-negara peptikum varises

peringkat

(50-60%)

esofagus hanya sekitar 10%. Semantara di Indonesia (khususnya di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo) varises
3

esofagus

menduduki

peringkat

pertama

penyebab

perdarahan SCBA. Angka kematian pada perdarahan pertama akibat pecahnya varises esofagus sekitar 30-50%, hampir 2/3nya meninggal terjadi dalam waktu satu tahun. Kematian akibat tersebut akibat perdarahan yang tidak dapat dihentikan sehingga renjatan dan dapat pula perburukan fungsi hati dengan manifestasi koma hepatik. Oleh karena itu, perlu dilakukan tindakan untuk mencegah varises esofagus pecah. Tindakan tersebut terdiri dari tiga tahap, yaitu pencegahan varises, agar tidak primer, terjadi agar tidak terjadi yaitu, ulang, perdarahan pencegahan pencegahan sekunder perdarahan

pencegahan tersier yaitu penghentian perdarahan aktif. Usaha untuk mencari faktor resiko pecahnya varises amat penting agar dapat melakukan upaya pencegahan perdarahan dan pengobatan maksimal. Dan mengingat bahwa angka kematian yang tinggi oleh karena pecahnya manifestasi varises klinis ini maka diharapkan mengenai para dokter mempunyai pengetahuan dan patofisologi, perdarahan

penatalaksanaan

saluran cerna bagian atas pada varises esofagus.

BAB II PEMBAHASAN ANATOMI ESOFAGUS Esofagus dimulai dari tepi bawah kartilago krikoidea setinggi servikal VI atau VII dan berakhir pada muaranya di lambung (kardia) setinggi 25 cm, sedang permulaan esofagus dari gigi seri 15 cm. Jadi jarak antara kardia denagn gigi seri orang dewasa 40 cm. Bila 1. Di tepi ditinjau bawah secara kartilago anatomis, krikoidea, esofagus yaitu pada mempunyai 3 tempat penyempitan : permulaan esofagus. 2. Di belakang bifurkatio trakhea. Pada tempat ini esofagus terletak di antara trakhea, bronkhus dan aorta. 3. Tepat diatas dan didalam hiatos esofagus. Secara fisiologik, esofagus adalah salah satu bagian dari traktus gastrointestinal yang aktif dan secara anatomik merupakan bagian yang tergolong sederhana. Fungsi esofagus terutama untuk penelanan yaitu akan mendorong dan meneruskan makanan, karena :

a. Kontraksi

dari

otot-otot

yang

menyebabkan

gelombang-gelombang peristaltik, terutama terhadap makanan padat. b. Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi esofagus adalah meneruskan makanan cair tersebut, karena gaya berat sendiri. MANIFESTASI KLINIS Perdarahan SCBA sebagian besar disebabkan oleh pecahnya varises esofagus, pecahnya varises gaster ( di kardia atau di fundus). Perdarahan SCBA ini biasanya bervariasi dari hanya anemia dengan perdarahan tersamar yang diketahui pada tes benzidin, klinis melena sampai hematemesis melena masif. Caption: Picture 1. Normal venous flow through the portal and systemic circulation.

Perdarahan tepat karena

SCBA

karena

pecahnya jiwa serta

varises dapat

esofagus menuntut penatalaksanaan yang cepat dan dapat mengancam memperburuk keadaan penyakit dan dapat mencetuskan terjadinya ensefalopati hepatik. Belum jelas benar apa penyebab pecahnya varises esofagus ini, namun diduga
6

tingginya

tekanan

portal

dan

ukuran

dari

varises

memegang peranan penting. HIPERTENSI PORTAL Merupakan definisi yang tegas sebagai kenaikan tekanan dalam sistem vena porta di atas 7 mmHg. Tetapi biasanya mengacu pada sindroma dengan karakteristik pembentukan anastomosis porto-sistemik dan splenomegali, anastomosis porto-sistemik Hipertensi portal merupakan suatu yang secara faktor dalam

klinik penting ialah varises esofagus dan varises gaster. pembentukan ascites dan mungkin berkaitan dengan timbulnya gastritis erosif pada penderita dengan penyakit hati kronik. Hipertensi portal menyebabkan perdarahan yang berasal dari varises (terbanyak adalah esofagus, sedikit pada gaster atau duodenum) atau pada gastropati hipertensi portal. Beberapa penyakit yang menyebabkan hipertensi portal adalah : I. Kelainan-kelainan intrahepatik. a. Virus hepatitis b. Sirosis portal c. Sirosis biliaris d. Tumor primer dan metastatik e. Parasit : Leishmaniasis donovani (kala azar)
7

 Schistosomiasis Fassioliasis hepatika Klonorkhiasis f. Trombosis dari V. hepatika (penyakit Chiari) g. Amyloidosis hepatika II. Kelainan-kelainan Syndrom) 1. Intrahepatik Stenosis dari V. porta - Aplasia congnita - Flebosklerosis Kompresi pada vena - Proses inflamasi - Kista (mesenterik, pankreatik) - Tumor intraperitoneal ) - Aneurisma arteri (aortik, splenik) Trombosis dari vena - Primer, spontan - Traumatik - Tromboflebitis Fistula arteriovenosa 2. Suprahepatik Dekompensasio kordis Perikarditis konstriktiva Penyebab-penyebab yang tidak diketahui
8

ekstrahepatik

(Bantis

(retroperitoneal,

Pada penderita dengan hipertensi portal presinusoidal, fungsi hati biasanya baik yang merupakan hal yang penting bila pembedahan shunt dipertimbangkan. Penderita dengan hipertensi portal intrahepatik atau post sinusoidal mungkin mengalami kegagalan hati bila varises memecah. Gambaran klinik : Hipertensi portal mungkin ditemukan secara kebetulan atau pada waktu mencarinya pada penderita sirosis, mungkin terjadi lambat laun dengan dispepsia yang tidak jelas dan atau anemia atau secara akut dengan kehilangan darah melalui GI (terutama hematemesis) akibat perdarahan varises esofagus. Hal-hal penting dalam anamnesis ialah perdarahan GI terdahulu atau ikterus, sepsis, berupa riwayat trauma dilatasi ascites obat-obatan abdomen vena atau dan atau alcohol, perdarahan,

pembedahan. Tanda-tanda abdomen, dinding hemoroid. splenomegali,

Hepatomegali dan stigmata penyakit hati kronik harus dicari. Pemeriksaan rektal dan pemeriksaan darah samar dari tinja perlu dilakukan. VARISES GASTER Varises gaster sering terjadi pada bagian kardia dan fundus, terdapat pada 20% pasien dengan hipertensi
9

portal dan sebagian besar penyebabnya non cirrhotic. Mereka berkembang menempati seluruh atau per bagian (sebelah kiri) dari hipertensi portal sebagai akibat dari trombosis vena splenika. Walaupun varises gaster angka kejadiannya lebih kecil daripada varises esofagus, pecahnya varises gaster lebih sulit ditangani daripada varises esofagus, perdarahan pada varises gaster lebih berat, transfusi harus dilakukan dengan cepat agar tidak mempercepat kematian, dan pada varises gaster merupakan insiden tertinggi terjadinya perdarahan ulang. Adapun jumlah prevalensi tertinggi gastro renal shunt, perdarahan varises gaster dapat terjadi pada tekanan sistem portal bila tekanannya < 12 mmHg dan merupakan insiden tertinggi terjadinya ensefalopati. Faktor-faktor resiko yang menyebabkan perdarahan gaster termasuk lokasi fundus, ukuran, red color sign dan beratnya kriteria Child. Varises gaster sebaiknya diimplikasikan sebagai sumber perdarahan jika darah yang keluar sifatnya menyembur, dan berupa bekuan, menandakan adanya varises gaster yang luas, bukan varises esofagus, dan juga bukan dari sumber pardarahan yang lain. KLASIFIKASI VARISES ESOFAGUS KLASIFIKASI DAGRADI

10

Menurut Dagradi, berdasarkan hasil pemeriksaan esofagoskopi dengan Eder Hufford esofagoskop, maka varises esofagus dapat dibagi dalam beberapa tingkatan, yaitu. Tingkat 1 : Dengan diameter 2 3 mm, terdapat pada submukosa, boleh dikata sukar dilihat penonjolan kedalam lumen. Hanya dapat dilihat setelah dilakukan kompresi. Tingkat 2 : Mempunyai diameter 2 3 mm, masih terdapat Tingkat 3 di submukosa, mulai terlihat penonjolan di mukosa tanpa kompresi. : Mempunyai diameter 3 4 mm, panjang, dan sudah mulai terlihat berkelok-kelok, terlihat penonjolan sebagian dengan jelas pada mukosa lumen. Tingkat 4 : Dengan diameter 4 5 mm, terlihat panjang berkelok kelok. Sebagian besar dari varises terlihat nyata pada mukosa lumen. Tingkat 5 : Mempunyai diameter lebih dari 5 mm, dengan jelas sebagian besar atau seluruh esofagusnya Klasifikasi tersebut terlihat penonjolan untuk serta ikut berkelok-keloknya varises. dimaksudkan menentukan tindakan lebih lanjut pada hipertensi portal. KLASIFIKASI PALMER & BRICK
11

Palmer dan Brick menilai bentuk, warna, tekanan dan panjangnya varises esofagus serta membaginya dalam tingkat ringan, bila diameter varises esofagus lebih kecil dari 3 mm, tingkat sedang bila diameter varises esofagus 3-6 mm dan berat bila diameter varises esofagus lebih besar dari 6 mm. Selain itu diukur pula panjang dan tekanan dalam varises tersebut. Klasifikasi klasifikasi ini bermaksud untuk memberikan gambaran yang seragam dari varises esofagus, serta tanda tanda yang erat hubungannnya dengan perdarahan varises tersebut. KLASIFIKASI OMED 1. Besarnya Besarnya varises esofagus dibagi dalam 4 derajat, yaitu : Penonjolan dalam dinding lumen yang minimal sekali Penonjolan kedalam lumen sampai lumen dengan pengertian bahwa esofagus lumen dalam sampai keadaan relaksasi yang maksimal. Penonjolan setengahnya. Penonjolan kedalam lumen sampai lebih dari setengah dari lumen esofagus. 2. Bentuknya Dibedakan 3 macam bentuk varises esofagus, yaitu : kedalam

12

 Sederhana (simple), ialah penonjolan mukosa yang berwarna kebiru-biruan dan berkelok-kelok dengan atau tanpa adanya kelainan pada mukosanya. Penekanan tanda Varises (congested), ialah penonjolan dan dengan yang mukosa yang berwarna merah tua disertai pembengkakan yang mukosa ialah tanda-tanda perdarahan. berdarah, darah varises mengeluarkan segar karena adanya

robekan pada permukaan varises tersebut. 3. Varises dengan Stigmata (tanda-tanda perdarahan) Ialah terdapatnya bekuan atau ini pigmen belum darah banyak dipermukaan varises yang menandakan telah terjadi perdarahan. Klasifikasi Omed digunakan meskipun sudah lebih baik daripada klasifikasi Dagradi atau Palmer & Brick, karena dirasakan tidak praktis.

KLASIFIKASI

PERHIMPUNAN

ENDOSKOPI

GASTROINTESTINAL JEPANG. Kemudian Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Jepang membuat klasifikasi yang disebut Endoscopio Diagnosis and Classification of Esophageal Varices in Japan. Klasifikasi ini didasrkan atas tanda-tanda yang dilihat pada pengamatan pemeriksaan endoskopi yang
13

dibedakan dalam 4 kategori, yaitu : warna (colour), tanda warna merah (red colour sign), bentuk (form), dan lokalisasi. 1. Warna Ialah akan warna yang dilihat dengan mata pada dri pengamatan endoskopi, oleh karena warna pada foto berlainan, yang banyak tergantung pencahayaan dan film yang dipakai. Mengenai warna dibedakan atas putih dan biru (CW dan CB). 2. Tanda warna merah (red colour sign/RCS) Perubahan warna pada mucosa varises yang selalu menjadi merah merupakan tanda perdarahan baru atau risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan. Ada 4 sub kategori yang masing-masing adalah : Red Wall Marking (RWM), Adalah tanda pelebaran pembuluh darah pada dinding varises yang memanjang dan menyerupai cambuk. Cherry Red Spot (CRS), Ialah bintik-bintik merah yang banyak dengan diameter lebih dari 2 mm, terdapat pada dinding varises. Hemato Cystic Spot (HCS), Ialah tanda warna merah yang lebih besar, lebar dan kistik. Terdapat pada varises yang besar dan merupakan resiko tinggi untuk terjadinya perdarahan.
14

 Diffuse Redness (DR), Ialah warna merah yang diffus pada mucosa varises, 3. Lokalisasi Biasanya dimulai dari esophagogastric junction yang makin meluas ke oral. Jadi kebanyakan di 1/3 bagian esofagus sebelah distal.
Oesophageal varices. CT at mid-chest level following intravenous contrast administration. demonstrates multiple tubular and rounded contrast enhanced structures surrounding the oesophagus and representing perioesophageal varices (large arrows). Enhancement of the thickened oesophageal wall (small arrow) is due to enlarged submucosal contrast enhanced varices. Reprinted from: Advances in Computed Tomography by D. Vanbeckevoort, A.L. Baert and L. Van Hoe, in Modern Imaging of the Alimentary Tube. A.R. Margulis, Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1998, by courtesy of Springer Verlag.

tidak

terdapat

permukaan

yang

meninggi atau cekung seperti pada esofagitis.

Varices, oesophageal, Fig.1

Varices, oesophageal, Fig.2

Varices, oesophageal, Fig.3

Pecahnya varises esofagus dapat terjadi secara spontan tanpa adanya factor pencetus, menyebabkan terjadinya hematemesis masif dengan atau tanpa melena. Kadang-kadang status hemodinamik pasien masih stabil atau hanya takikardia ringan, namun sering pula sampai terjadi renjatan. Perdarahan
15

SCBA

berbeda

dengan

perdarahan eksternal yang mudah dilihat/diukur. Lumen usus mempunyai kemampuan untuk menyimpan volume darah sebelum keluar melalui muntah atau peranum. Terjadinya hipotensi postural menggambarkan menandakan sekitar 40%. Penilaian berkala hemoglobin dan hematokrit dapat membantu kita mengantisipasi jumlah darah yang akan ditransfusikan. Tetapi harus diingat bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh faktor hemodilusi, sehingga pada awal perdarahan kurang dapat menggambarkan berapa banyak darah yang telah hilang. Gejala-gejala klinik : Keluhan yang ditimbulkan oleh varises esofagus sendiri sebetulnya tidak ada. Yang seringkali adalah, estela timbulnya perforasi dan terjadi perdarahan yang masif, yaitu hematemesis dan melena. Jadi yang dapat menimbulkan perdarahan sebagian besar varises berwarna kemerahan. bahwa terjadi (10 mmHg atau lebih) telah volume terjadi darah kemungkinan kehilangan

kehilangan darah sedikitnya 20%. Jika terjadi renjatan, telah

Diagnosis : Pada varises esofagus yang tidak menimbulkan perdarahan, biasanya tidak memberikan keluhan, sukar dapat dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik, oleh
16

karena itu perlu dilakukan pemeriksaan rontgenologik dan endoskopik. Tidak jarang ditemukan varises esofagus secara kebetulan pada pemeriksaan rontgenologik atau esofagoskopik. pemeriksaan Rontgenologik : Pemeriksaan rontgen harus dilakukan pada berbagai posisi, dengan memberikan bubur yang kental atau 150%. Bila ditemukan adanya efek pengisian bulatbulat atau panjang pada 1/3 bagian bawah esofagus, maka merupakan gambaran dri varises esofagus. Esofagoskopik : Pemeriksaan esofagoskopik lebih banyak membantu menegakkan berwarna diagnosis, akan atau terlihat biru varises yang keabu-abuan kemerah-merahan. Pada penderita hematemesis endoskopik, sebagai guna akibat pecahnya varises esofagus, dapat segera dilakukan rontgenologik dan menemukan lokalisasi perdarahan dengan pasti.

Demikian pula ditentukan tingkatan klasifikasi dari varises. Pemeriksaan ini sebaiknya merupakan pemeriksaan rutin pada setiap penderita dengan hematemesis, apalagi ditemukan endoskop serat optik yang lentur.

BAB III PENATALAKSANAAN

17

Pada dengan

garis

besarnya, SCBA,

penatalaksanaan apapun

pasien

perdarahan

penyebabnya

( termasuk perdarahan akibat pecahnya varises esofagus ) terdiri atas penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan khusus. I. Penatalaksanaan Umum Penatalaksanaan umum bertujuan untuk sesegera mungkin memperbaiki keadaan umum dan menstabilkan hemodinamik (resusitasi). Bila memungkinkan, pasien akan lebih baik jika dirawat diruang gawat darurat intensif untuk menjamin pengawasan hemodinamik. Resusitasi cairan biasanya dengan memberikan cairan kristaloid (NaCl fisiologis atau Ringer laktat) bahkan jika perlu diberikan larutan koloid. Pada keadaan tertentu sebaiknya dipasang dua jalur infus dengan jarum besar,sekaligus untuk mempersiapkan jalur intravena untuk pemberian transfusi darah. Untuk transfusi darah biasanya diberikan packed red cell dengan INRs > 1,8 2,0 (20 ml/kg) dosis awal dilanjutkan dengan 10 mg/kg tiap 6 jam atau < 50.000 u/L pada perdarahan aktif, dengan pertimbangan untuk pemulihan cairan intravena. Bilas lambung dengan menggunakan air es atau larutan NaCl fisiologis sebaiknya dilakukan, selain untuk tujuan diagnostik juga dalam usaha untuk menghentikan perdarahan. Teknik bilas lambung harus tepat sehingga tidak menimbulkan trauma mukosa SCBA. Dari aspirat
18

sonde

dapat

kita

perkirakan

bahwa

perdarahan

berlangsung aktif bila darah yang keluar berwarna segar (belum bercampur dengan asam lambung). Darah segar cair tanpa bekuan harus diwaspadai adanya gangguan hemostasis. Untuk memperbaiki faal hemostasis dapat diberikan injeksi vitamin K dan asam traneksamat. Pemberian antasida oral, sukralfat dan injeksi penyekat reseptor H2 dapat diberikan jika ada dugaan kerusakan mukosa yang menyertai perdarahan. Dengan menekan sekresi asam, diharapkan mekanisme pembekuan darah tidak terganggu oleh terjadinya lisis bekuan pada lesi yang terlalu cepat. II. Penatalaksanaan Khusus Sejumlah kepustakaan melaporkan bahwa hampir 50% kasus perdarahan SCBA karena pecahnya varises esofagus akan berhenti secara spontan setelah eksplorasi endoskopi penatalaksanaan endoskopi). resusitasi, dua sehingga pilihan yaitu,

diagnostik dapat dikerjakan secara elektif (khususnya Terdapat emergensi (emergency endoscopy) atau endoskopi dini (early endoscopy). Keduanya mempunyai kelebihan dan kekurangan. dilakukan perdarahan Endoskopi hanya juga tetapi emergensi untuk dapat dilakukan seyogyanya sumber endoskopi tidak menentukan

terapeutik lebih lanjut. Secara teknis tindakan endoskopi emergensi sulit dilakukan sehingga diperlukan skill yang
19

tinggi (karena umumnya lapangan pandang tertutup oleh darah), serta peralatan yang memadai (sebaiknya alat endoskopi dengan double channel) dan dukungan alat serta tim resusitasi yang lengkap. Management dari varises gaster akut serupa dengan varises esofagus, kecuali dalam terapi endoskopi lebih sulit dan tidak mungkin karena lokasi perdarahan sering tertutupi dengan darah. II. 1. Terapi Farmakologik Terapi farmakologi dilakukan segera setelah dicurigai terjadinya perdarahan varises bahkan sebelum diagnosis endoskopik ditegakkan.

Antibiotik Pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas 50% memungkinkan terjadinya infeksi bakteri (bakteremia) selama dirawat di rumah sakit seperti bakteri peritonitis, pneumonia, UTI dengan atau tanpa disertai sepsis. oral Treapi atau profilaksis dapat diberikan secara

parenteral, biasanya diberikan norfloxacin 400 mg ( atau golongan quinolon lainnya) per os atau melalui NGT dua kali perhari selama tujuh hari.

Obat-obat vasoaktif yang dapat digunakan dalam keadaan ini adalah : Vasopresin (Pitresin) :

20

Golongan

obat

ini

diharapkan melalui darah penurunan

dapa efek splanik aliran

menghentikan vasokonstriksi sehingga

perdarahan pembuluh

menyebabkan

darah portal dan tekanan vena porta. Dosis yang dianjurkan adalah 0,2 0,4 unit/menit selama 1 24 jam. Obat ini juga dapat menurunkan dapat aliran darah koroner, sehingga menimbulkan insufisiensi

koroner akut. Somatostatin dan Octreotide. Beberapa efektifitas penelitian golongan melaporkan obat ini SCBA bahwa dalam akibat

menghentikan sebanding obat ini

perdarahan

pecahnya varises esofagus adalah 70 80% dengan dapat ulang skleroterapi mencegah setelah emergensi terjadinya tindakan varises esofagus. Dilaporkan bahwa golongan perdarahan

skleroterapi varises esofagus. Dosis somatostatin : 250 mikrogram bolus diikuti dengan tetesan infus kontinyu 250 mikrogram /jam. Dosis octreotide : tetesan infus kontinyu 50 mikrogram/jam.

21

II. 2. Ballloon Tamponade (Sengstaken-Blakemore Tube)

Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) mempunyai tiga pipa dan dua balon lambung ini dan hanya esofagus. bersifat Pemasangan tamponade balon

sementara jadi bukan merupakan terapi yang menetap tetapi merupakan tindakan sementara dalam menunggu terapi endoskopi skleroterapi atau ligasi dilakukan. II. 3. Terapi Endoskopik a. Skleroterapi Dengan menggunakan etoksisklerol, penyuntikan dapat dilakukan intravarises atau paravarises. Untuk itu diperlukan fungsi hemostatik yang cukup baik.

22

Beberapa penelitian melaporkan bahwa skleroterapi endoskopis dapat mengontrol perdarahan SCBA akibat pecahnya varises esofagus antara 70 - 90%, namun sebagian besar lanjutan. memerlukan tindakan skleroterapi

b. Rubber Band Ligation Akhir-akhir ini ligasi varises esofagus makin banyak dilakukan, karena efektivitasnya yang lebih baik serta resiko perdarahan durante tindakan dan komplikasinya yang lebih rendah dibanding skleroterapi endoskopik. Saat ini banyak dipakai six shooter ligator atau local five shooter Dr. ligator yang dikembangkan Jakarta, oleh ada Subbagian pengalaman Gastroenterologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSUPN Cipto mangunkusumo penggunaan rubber band ligation pada varises fundus dengan hasil yang cukup memuaskan. II. 4. Prosedur Portal Dekompresive Dilakukan pada pasien dengan perdarahan varises yang tidak dapat dikontrol dengan pemberian terapi farmakologik dan terapi endoskopi. Transvenosus Intrahepatik Portosystemic Shunts Terapi skleroterapi dan ligasi maupun terapi farmakologik dilakukan pada 10 20% perdarahan varises
23

sering terjadi berulang. TIPS dapat mengontrol secara efektif perdarahan akut varises yang nonresponsive pada terapi mmHg. endoskopi dan terapi TIPS farmakologik mempunyai dengan tingkat menurunkan tekanan vena portal, IVC pressure < 10 Pemasangan keberhasilan hampir 100%. Pada terapi ini dilakukan pemasangan stent melalui vena jugularis menuju vena hepatik.

II. 5. Tindakan pembedahan Dilakukan pada perdarahan masif sehingga terdapat keterbatasan manfaat endoskopik baik untuk diagnosis maupun terapeutik karena lapang pandang yang tertutup oleh bekuan darah. Terapi bedah antara lain dengan melakukan transeksi esofagus, dilakukan devaskularisasi atau operasi pintas. Namun biasanya keadaan umum pasien sudah buruk dan sering menjadi kendala dalam melakukan operasi.

24

BAB III KESIMPULAN Perdarahan sebagian besar saluran cerna bagian atas (SCBA) varises

disebabkan

oleh

pecahnya

esofagus, pecahnya varises gaster ( di kardia atau fundus) sebagian kecil lainnya disebabkan karena terjadinya gastropati hipertensi portal. Gejala pada perdarahan SCBA varises bervariasi, umumnya pasian mengeluh muntah darah (hematemesis) biasanya berwarna kehitaman dan tidak membeku (karena sudah bercampur dengan asam lambung), atau merah segar, dapat juga ditemukan melena atau hematoschezia. Penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah : 1. Penatalaksanaan Umum 2. Penatalaksanaan Khusus
25

Farmakologik Balloon Tamponade Tube Terapi Endoskopik

Skleroterapi Rubber Band Ligation

Prosedur Portal Dekompresive Transvenous Intrahepatic Portosystemic Shunts Pembedahan

DAFTAR PUSTAKA
1. Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006, 291 294 2. B.T Cooper, M. J Hall, R.E Barry; Manual Gastroenterologi, Churchill Livingstone, 1989, 244 248 3. Hadi, Sujono ; Gastroenterologi, 1991, 103 4. Stiegmann V, Greg ; Endoscopic Approaches to Upper Gastrointestinal Bleeding, From Gastrointestinal,Tumor & Endocrine Surgery, University of Colorado Denver and Health Science Center, Denver Colorado
5. Matsumoto,

Akio; of of Negi,

Takimoto, Gastric S;

Kengo; Fundal of

Inokuchi,

Hideto; with /

Prevention Treatment
6. Sarin,

Systemic

Embolization

Associated Varices Gastric

www.mayoclinicproceedings. SK; Management Journal Variceal 2006 / Hemorhage, Indian Gastroenterologi

www.indianjgastro.com

26

7. GOW

P.J;

Chapman

R.W;

Modern

Management

of

Oesophageal Varices, Postgrad Med, 2001 Feb, 75-81

8. Buencamino,Cenon MD ; Esophageal Varices ; eMEDICINE 9. Encyclopaedia, Britannica ; Esophagus or Oesophagus ; /

www.google.com

27