1

1.ApakahandaMengkonsumsiKopi ? 1
1.ApakahandaMengkonsumsiKopi ?
Ti
dak,say
atidakpernahmengkonsumsi Ti
dak,say
atidakpernahmengkonsumsi
t
erkadangsayamengkonsumsikopi(1-2kalidal
am sebulan) t
erkadangsayamengkonsumsikopi(1-2kalidal
am sebulan)
Ya,say
ahampi rmengkonsumsikopiset
iapharil
ebi
hdar i3gel
assehar
i Ya,say
ahampi rmengkonsumsikopiset
iapharil
ebi
hdar i3gel
assehar
i

2.Apakahandamengkonsumsipi
1 lKB? 2.Apakahandamengkonsumsipi
1 lKB?
Ti
dak Ti
dak
Kadang-kadang/pernahmengkonsumsipi
lKB Kadang-kadang/pernahmengkonsumsipi
lKB
Ya,say
asaati nimengkonsumsiKB Ya,say
asaati nimengkonsumsiKB

3.Apakahandasukamer
1 okok? 3.Apakahandasukamer
1 okok?
Ti
dak Ti
dak
dul
usay apernahmerokoktapisekarangsudahberhent
i dul
usay apernahmerokoktapisekarangsudahberhent
i
Ya,say
amer okokhampirseti
aphar il
ebi
hdar isat
ubungkus Ya,say
amer okokhampirseti
aphar il
ebi
hdar isat
ubungkus

4.Apakahpeker
1 j
aanmenunt utandaunt ukbeker j
aker asdanpenuhper saingansehi nggaandamer asa 4.Apakahpeker
1 j
aanmenunt utandaunt ukbeker j
aker asdanpenuhper saingansehi nggaandamer asa
seringmudahl el
ah,susaht idurdanc epatterbangundipagihar i? seringmudahl el
ah,susaht idurdanc epatterbangundipagihar i?
Tidak, t
empatker j
akamimer asany aman, meskipenuhpersaingannamunt i
dakmenegangkan. kami Tidak, t
empatker j
akamimer asany aman, meskipenuhpersaingannamunt i
dakmenegangkan. kami
cukupt idurdanny enyak cukupt idurdanny enyak
tempatker j
akamit erasac ukupny aman, namunper sai
nganc ukupter
asa, sehinggaterkadangsay a tempatker j
akamit erasac ukupny aman, namunper sai
nganc ukupter
asa, sehinggaterkadangsay a
mer asasangattegang, susaht idurdankadangsay ater
bangunpadadi nihar it
anpasebaby angjel
as mer asasangattegang, susaht idurdankadangsay ater
bangunpadadi nihar it
anpasebaby angjel
as
Ya, sayamer asasuasanaper sainganditempatker j
asayasangatt i
nggi,sehinggasayamer asat i
dak Ya, sayamer asasuasanaper sainganditempatker j
asayasangatt i
nggi,sehinggasayamer asat i
dak
ny amandi tempatkerja. keti
kadi rumahsay amer asasusahtidurdansay atidakbisatidurny eny
ak,say
a ny amandi tempatkerja. keti
kadi rumahsay amer asasusahtidurdansay atidakbisatidurny eny
ak,say
a
ser i
ngt erbangundinihar i ser i
ngt erbangundinihar i

1
5.Apakahpunyakebi asaanolahragaruti
ndant eratur? 1
5.Apakahpunyakebi asaanolahragaruti
ndant eratur?
Ya,say
aruti
nol ahraga,
sediki
tnya2xdal
am semi nggu Ya,say
aruti
nol ahraga,
sediki
tnya2xdal
am semi nggu
Ya,say
aberolahragatapit
idakruti
ndanter
at ur Ya,say
aberolahragatapit
idakruti
ndanter
at ur
Ti
dak,say
ajarangol ahr
aga Ti
dak,say
ajarangol ahr
aga

1
6.Apakahandaper nahmemper ol
ehpemeriksaanhasi
lKol
est
rolLDL(l
ow Densi
tyLi
popr
otei
n)t
inggi
? 1
6.Apakahandaper nahmemper ol
ehpemeriksaanhasi
lKol
est
rolLDL(l
ow Densi
tyLi
popr
otei
n)t
inggi
?
Ti
dak,hadilLDLsayanor mal Ti
dak,hadilLDLsayanor mal
Lupa/tidaktahukarenatidakpernahdi
peri
ksa Lupa/tidaktahukarenatidakpernahdi
peri
ksa
Ya,hasi
lLDLsay adi
ny at
akantinggi Ya,hasi
lLDLsay adi
ny at
akantinggi

C.RI
WAYATPENYAKI
TPRI
BADI C.RI
WAYATPENYAKI
TPRI
BADI
Apakahandasedang/per nahmengindappeny
aki
tdi
bawahi ni
? Apakahandasedang/per nahmengindappeny
aki
tdi
bawahi ni
?
1.DiabetesMel it
us(Kenci
ngMani s) Ya T i
dak 1 0.
PenyakitGinjal Y
a T
idak 1.DiabetesMel it
us(Kenci
ngMani s) Ya T i
dak 1 0.
PenyakitGinjal Y
a T
idak
2.Stroke Ya T i
dak 1 1.
Asam Ur atTinggi Y
a T
idak 2.Stroke Ya T i
dak 1 1.
Asam Ur atTinggi Y
a T
idak
3.PenyakitPembul uhdarahtepi Ya T i
dak 1 2.
PenyakitHat i
/Liver Y
a T
idak 3.PenyakitPembul uhdarahtepi Ya T i
dak 1 2.
PenyakitHat i
/Liver Y
a T
idak
4.Katarak Ya T i
dak 1 3.
Pengapur anpadasendiLut ut Y
a T
idak 4.Katarak Ya T i
dak 1 3.
Pengapur anpadasendiLut ut Y
a T
idak
5.PenyakitpadaRet i
na/Mata Ya T i
dak 1 4.
PernahAmput asi Y
a T
idak 5.PenyakitpadaRet i
na/Mata Ya T i
dak 1 4.
PernahAmput asi Y
a T
idak
6.Glaukoma Ya T i
dak 1 5.
PernahOper asiPankreas Y
a T
idak 6.Glaukoma Ya T i
dak 1 5.
PernahOper asiPankreas Y
a T
idak
7.Hipetensi/Tekanandarahtinggi Y a T i
dak 1 6.
Kist
aPadaI ndungT el
ur Y
a T
idak 7.Hipetensi/Tekanandarahtinggi Y a T i
dak 1 6.
Kist
aPadaI ndungT el
ur Y
a T
idak
8.PenyakitjantungKoroner Ya T i
dak 1 7.
Melahir
kanBay iBesar>4Kg Y
a T
idak 8.PenyakitjantungKoroner Ya T i
dak 1 7.
Melahir
kanBay iBesar>4Kg Y
a T
idak
9.KolestrolTi
nggi Ya T i
dak 9.KolestrolTi
nggi Ya T i
dak

D.RI
WAYATPENYAKI
TKELUARGA D.RI
WAYATPENYAKI
TKELUARGA
Pil
ihRiway atpenyakitdalam kel
uar
gaanda Pil
ihRiway atpenyakitdalam kel
uar
gaanda
1.Hipert
ensi/tekanandar ahti
nggi Y a T i
dak 4.Penyaki
tGi
njal Y
a T
idak 1.Hipert
ensi/tekanandar ahti
nggi Y a T i
dak 4.Penyaki
tGi
njal Y
a T
idak
2.Diabet
esmel i
tus/kenci
ngmani s Y a T i
dak 5.GangguanKeji
waan/
Depresi Y
a T
idak 2.Diabet
esmel i
tus/kenci
ngmani s Y a T i
dak 5.GangguanKeji
waan/
Depresi Y
a T
idak
3.PenyakitJantungKor onr Ya T i
dak 6.Seranganj
antungdi
usi
amuda Y
a T
idak 3.PenyakitJantungKor onr Ya T i
dak 6.Seranganj
antungdi
usi
amuda Y
a T
idak

E.POLAKONSUMSIMAKANAN E.POLAKONSUMSIMAKANAN
Pil
ihMakanan y angseringandakonsumsidal
am kehi
dupansehari
-hari Pil
ihMakanan y angseringandakonsumsidal
am kehi
dupansehari
-hari
1.MakananBer santan Y
a T i
dak 5.Pec el
,Urep Y
a T
idak 1.MakananBer santan Y
a T i
dak 5.Pec el
,Urep Y
a T
idak
2.Makanancepatsaj i(
KFC, dl
l) Y
a T i
dak 6.T ahu,T
empe Y
a T
idak 2.Makanancepatsaj i(
KFC, dl
l) Y
a T i
dak 6.T ahu,T
empe Y
a T
idak
3.Jer
oan,Otak,Dll Y
a T i
dak 7.Mi numanBersoda Y
a T
idak 3.Jer
oan,Otak,Dll Y
a T i
dak 7.Mi numanBersoda Y
a T
idak
4.SupBuntut,SupDagi ng,dll Y
a T i
dak 8. TehManis>3Gelas/
Har
i Y
a T
idak 4.SupBuntut,SupDagi ng,dll Y
a T i
dak 8. TehManis>3Gelas/
Har
i Y
a T
idak