PUSKESMAS

LEMBAR CEKLIST MONITORING PENGUKURAN

Tahun 2022

Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :
Tanggal Monitoring :

Petunjuk pengisian
1 Mohon diisi dengan tanda ceklis (√) pada kotak yang tersedia
2 Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian

KELENGKAPAN DOKUMEN
1. Ada 2. tidak ada
1 Dokumen Kebijakan (SK)
2 Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
3 Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

KETERSEDIAAN PETUGAS DAN ALAT

1. Ada 2. tidak ada
1 Tersedia Petugas
2 Tersedia Alat (Timbangan Injak Digital)
3 Tersedia Alat (Pengukur Tinggi Badan)
4 Tersedia Alat (Infantometer)
5 tersedia Alat (Pita Lila)

MONITORING PRAKTEK PENGUKURAN

PENIMBANGAN BALITA DENGAN DACIN

Ya Tidak
Apakah Petugas mempersiapakan tiang penyangga/tripod yang kuat untuk
1
menggantungkan dacin?

Apakah Petugas menggantungkan dacin pada tiang penyangga/tripod dan mengatur posisi
2 angka pada batang dacin sejajar dengan mata penimbang, kaitkan batang dacin dengan tali
pengaman?

Apakah Petugas menggeser bandul pada angka nol sampai arah jarum timbangan tegak
3 lurus?

4 Apakah Petugas menggantung sarung timbangan?

Apakah Petugas menyeimbangkan timbangan dengan menggantungkan kantung plastik

5
berisi pasir sampai jarum timbangan tegak lurus?

Apakah Petugas memasukan balita ke dalam sarung timbang dengan pakaian balita
6 seringan mungkin?

7 Apakah Petugas menggeser bandul sampai jarum timbangan tegak lurus?

8 Apakah Petugas membaca hasil penimbangan dan menuliskan hasil penimbangan di

kertas/ kartu bantu?

9 Apakah Petugas mengembalikan bandul ke angka nol kemudian menurunkan balita dari
sarung timbang?

10 Apakah Petugas memberitahu hasil penimbangan ke pendamping?

PENIMBANGAN BALITA DENGAN TIMBANGAN INJAK TANPA PENDAMPING

Ya Tidak
1 Apakah Petugas menyiapkan timbangan injak dan memasang batere timbangan?

2 Apakah Petugas meletakan timbangan injak di lantai yang permukaannya datar dan rata
agar timbangan tidak mudah bergerak lalu menyalakan timbangan?

3 Apakah Petugas memastikan timbangan pada posisi angka 0 ?

 Apakah Petugas menyiapkan balita yang akan ditimbang, anjurkan kepada pendamping
4 agar balita memakai pakaian yang tipis, tidak memakai alas kaki, jaket, topi, kalung, jam
tangan dan tidak membawa sesuatu serta popok dalam keadaan kering?

5 Apakah Petugas memposisikan balita diatas timbangan injak tanpa dipegangi. Posisikan
balita berdiri tegak, kedua tangan disamping dan pandangan lurus?

6 Apakah Petugas membaca angka yang tertera pada layar timbangan injak?

7 Apakah Petugas menuliskan hasil penimbangan di kertas/kartu bantu?

8 Apakah Petugas menurunkan balita dari timbangan injak?

9 Apakah Petugas menginformasikan hasil penimbangan ke penamping balita?

PENIMBANGAN BALITA DENGAN TIMBANGAN INJAK DENGAN PENDAMPING

Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyiapkan timbangan injak dan memasang batere timbangan?

2 Apakah Petugas meletakan timbangan injak di lantai yang permukaannya datar rata agar
timbangan tidak mudah bergerak lalu menyalakan timbangan?

3 Apakah Petugas memastikan timbangan pada posisi angka 0 ?

Apakah Petugas mempersilakan pendamping balita untuk berdiri di atas timbangan dengan
4 posisi tegak, kedua tangan disamping dan pandangan lurus. Pendamping tidak memakai
aksesoris yang berlebihan, tidak memakai alas kaki, jaket, topi dan membawa sesuatu?

5 Apkah Petugas membaca angka yang tertera pada layar timbangan injak dan
menginformasikan hasil penimbangan ke pendamping?

6 Apakah Petugas menuliskan hasil penimbangan di kertas/kartu bantu?

7 Apakah Petugas mempersilakan pendamping turun dari timbangan?

8 Apakah Petugas memastikan kembali timbangan di angka 0?

Apakah Petugas mempersilakan pendamping menggendong balita tanpa menggunakan

9 kain gendongan naik ke timbangan dengan posisi berdiri tegak dan pandangan lurus ke
depan?

Apakah Petugas membaca angka yang tertera pada layar timbangan injak dan
10
menginformasikan hasil penimbangan ke pendamping?

11 Apakah Petugas menuliskan hasil penimbangan di kertas/kartu bantu?

12 Apakah Petugas mempersilakan pendamping balita turun dari timbangan injak?

13 Apakah Petugas menghitung berat balita dengan cara berat pendamping dengan
menggendong balita dikurangi dengan berat pendamping tanpa menggendong balita?

TINGGI BADAN BALITA

Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyiapkan alat pengukur tinggi badan?

Apakah Petugas memasang dan meletakan alat pengukur tinggi badan di lantai yang
2 permukaannya datar dan rata agar alat pengukur tidak mudah bergerak/bergeser?

3 Apakah Petugas memastikan alat pengukur pada posisi angka 0?

Apakah Petugas menyiapkan balita yang akan diukur tingginya, anjurkan kepada
4 pendamping agar balita tidak memakai alas kaki, topi, rambut tidak dikuncir/diikat?

Apakah Petugas memposisikan balita diatas alat pengukur. Posisikan balita berdiri tegak,
5 kedua tangan disamping dan pandangan lurus?

Apakah Petugas memastikan 5 (lima) titik menempel pada alat pengukur (kepala, bahu,
6
bokong, betis, tumit)?

7 Apakah Petugas menggeser kepala alat pengukur sesuai tinggi badan balita?

Apakah Petugas membaca angka yang tertera pada kotak skala dengan posisi mata sejajar
8 dengan garis skala dan menuliskan hasil pengukuran di kertas/kartu bantu?
 Apakah Petugas menurunkan balita dari alat pengukur dan menginfokan hasil pengukuran
9 kepada pendamping?

PANJANG BADAN

Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyiapkan alat pengukur panjang badan (infantometer)?

Apakah Petugas memasang dan meletakan alat pengukur panjang badan (infantometer) di
meja atau lantai yang permukaannya datar dan rata agar alat pengukur tidak mudah
2 bergerak/bergeser. Posisi panel kepala ada di sebelah kiri dan panel penggeser ada di
sebelah kanan. Panel kepala adalah bagian yang tidak bisa digeser?

3 Apakah Petugas memastikan alat pengukur panjang badan (infantometer) di posisi angka
0?

Apakah Petugas menyiapkan bayi yang akan diukur, anjurkan kepada pendamping agar
4 balita tidak memakai alas kaki, topi, rambut tidak dikuncir/diikat?

5 Apakah Petugas membaringkan bayi dengan posisi telentang dan pastikan kepala bayi
menempel pada bagian panel yang tidak dapat digeser?

Apakah Petugas merapatkan kedua kaki dan tekan lutut bayi sampai posisi lurus dan
6 telapak kaki bayi pada posisi tegak. kepala bayi dengan posisi pandangan ke depan?

Apakah Petugas memastikan 5 (lima) titik menempel pada alat pengukur (kepala, bahu,
7
bokong, betis, tumit)?

Apakah Petugas menggeser panel yang dapat digeser sampai menempel pada telapak kaki
8
bayi?

9 Apakah Petugas membaca angka yang tertera pada kotak skala dengan posisi mata sejajar
dengan garis skala dan menuliskan hasil pengukuran di kertas/kartu bantu?

10 Apakah Petugas mengangkat bayi dari alat pengukur panjang badan (infantometer) dan
menginfokan hasil pengukuran kepada pendamping?

*catatan

a.   jika seorang anak berumur kurang dari 2 tahun diukur tingginya (berdiri) maka
ditambahkan 0,7cm untuk mengkonversi menjadi panjang badan
b.   jika seorang anak beumur 2 tahun atau lebih dan diukur panjangnya (telentang) makan
dikurang 0,7cm untuk mengkonversi menjadi tinggi badan

PENGUKURAN LiLa IBU HAMIL

Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyiapkan pita LiLA yang tidak kusut, tidak terlipat dan tidak sobek?

2 Apakah Petugas meminta ibu hamil berdiri tegak/duduk dan rileks?

Apakah Petugas menanyakan kepada ibu hamil, tangan mana yang tidak dominan untuk
3 digunakan/bekerja?

4 Apakah Petugas membantu menyingsingkan baju ibu hamil sampai ke pangkal bahu?

Apakah Petugas meminta ibu hamil melipat siku dengan posisi telapak tangan kearah
5 perut?

Apakah Petugas menetapkan titik tengah antara siku dan bahu pada lengan yang tidak
6
dominan digunakan (beri tanda)?
Apakah Petugas meminta ibu hamil untuk meluruskan tangan dengan posisi menghadap ke
7 bawah?

8 Apakah Petugas melingkarkan pita LiLA tepat pada tanda/titik tengah?

Apakah Petugas memastikan pita LiLA menempel erat pada permukaan kulit responden
9 tetapi tidak ada tekanan?

10 Apakah Petugas membaca hasil pengukuran dengan ketelitian 0,1 cm?

Apakah Petugas mencatat hasil pengukuran dan menginfokan hasil pengukuran kepada ibu
11
hamil?
 PENGUKURAN LiLa BAYI
Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyiapkan pita LiLA yang tidak kusut, tidak terlipat dan tidak sobek?

2 Apakah Petugas memposisikan bayi dengan rileks?

3 Apakah Petugas melipat siku bayi dengan posisi telapak tangan kearah perut?

4 Apakah Petugas menetapkan titik tengah antara siku dan bahu pada lengan (beri tanda)?

5 Apakah Petugas meluruskan tangan dengan posisi menghadap ke bawah?

6 Apakah Petugas melingkarkan pita LiLA tepat pada tanda/titik tengah?

Apakah Petugas memastikan pita LiLA menempel erat pada permukaan kulit bayi tetapi
7
tidak ada tekanan?

8 Apakah Petugas membaca hasil pengukuran dengan ketelitian 0,1 cm?

Apakah Petugas mencatat hasil pengukuran dan menginfokan hasil pengukuran kepada
9 pendamping?

Validator

( )