Lampiran Surat No.

24/165/Tt/Srt/B

Formulir Pengisian Indeks Elektronifikasi Transaksi Pemerintah Daerah

A. Informasi Umum
1. Tingkat Pemerintah Daerah
o Provinsi
o Kota
o Kabupaten
2. Nama Provinsi/Kota/Kabupaten

…………………………………………………………………………………………….
3. Kantor Perwakilan Bank Indonesia Dalam Negeri

…………………………………………………………………………………………….
4. Nama Petugas Pengisi

…………………………………………………………………………………………….
5. Nomor Induk Pegawai

…………………………………………………………………………………………….
6. Nomor Kontak Responden

…………………………………………………………………………………………….
Pada bagian ini mohon perkenaan Saudara untuk dapat mengisi jawaban yang sesuai
terkait nominal transaksi pendapatan dan belanja berdasarkan kanal pembayaran di
Pemerintah Daerah Saudara
1. Total Pendapatan Asli Daerah (Rp) Tahun 2022

…………………………………………………………………………………………….

1
2. Total Realisasi Pendapatan Asli Daerah (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
3. Total Target Pajak Daerah (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
4. Total Realisasi Pajak Daerah (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
5. Total Target Retribusi Daerah (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
6. Total Realisasi Retribusi Daerah (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
7. Total Pagu Belanja Daerah (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
8. Total Realisasi Belanja Daerah (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
9. Total Pagu Belanja Operasi (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
10. Total Realisasi Belanja Operasi (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
11. Total Pagu Belanja Modal (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
12. Total Realisasi Belanja Modal (Rp)

2
 …………………………………………………………………………………………….
13. Total Pagu Belanja Modal (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
14. Total Realisasi Belanja Tidak Terduga (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
15. Total Pagu Belanja Transfer (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
16. Total Pagu Belanja Transfer (Rp)

…………………………………………………………………………………………….

B. Transaksi Belanja Pemda

Pada bagian ini mohon perkenaan Saudara untuk dapat mengisi jawaban yang
sesuai terkait elektronifikasi transaksi belanja Pemerintah Daerah Saudara.

17. Di antara transaksi belanja langsung di bawah, berikan ceklis (✓) pada transaksi yang
sudah dapat dilakukan secara non tunai / terelektronifikasi
Ya Tidak Tidak Dianggarkan
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Modal

18. Di antara transaksi belanja tidak langsung di bawah, berikan ceklis (✓) pada transaksi
yang sudah dapat dilakukan secara non tunai / terelektronifikasi

1.

3
 Ya Tidak Tidak Dianggarkan
Belanja Pegawai
Belanja Bunga -
Belanja Subsidi -
Belanja Hibah ✓
Belanja Bantuan Sosial ✓
Belanja Bagi Hasil -
Belanja Bantuan ✓
Keuangan
Belanja Tidak Terduga ✓

C. Transaksi Pendapatan Pemda

Pada bagian ini mohon perkenaan Saudara untuk dapat mengisi jawaban yang
sesuai terkait elektronifikasi transaksi pendapatan Pemerintah Daerah Saudara.

1. <Khusus Responden Provinsi>.

Diantara obyek pajak berikut, berikan ceklis (✓) pada obyek yang telah dipungut pajak
dan telah dapat dibayar melalui kanal non tunai / elektronifikasi sebagai berikut:
(A).QRIS, (B).Kanal Digital (ATM, EDC, Internet/Mobile/SMS Banking, Agen Bank,
UE Reader, E-Commerce), (C).Kanal Semi Digital (Teller/Loket Bank) atau kanal (D).
Tunai, atau (E). Belum menjadi obyek pungut pajak
A B C D E
(QRIS) (Kanal (Kanal Semi (Tunai) (Belum
Digital) Digital) Objek
Pajak)
Kendaraan Bermotor
Bea Balik Nama

4
 Kendaraan Bermotor
Bahan Bakar
Kendaraan Bermotor
Air Permukaan
Rokok

2. <Khusus Responden Kabupaten/Kota>

Diantara obyek pajak berikut, berikan ceklis (✓) pada obyek yang telah dipungut pajak
dan telah dapat dibayar melalui kanal non tunai / elektronifikasi sebagai berikut:
(A).QRIS, (B).Kanal Digital (ATM, EDC, Internet/Mobile/SMS Banking, Agen Bank,
UE Reader, E-Commerce),(C).Kanal Semi Digital (Teller/Loket Bank) atau kanal (D).
Tunai, atau (E). Belum menjadi obyek pungut pajak
A B C D E
(QRIS) (Kanal (Kanal Semi (Tunai) (Belum
Digital) Digital) Objek
Pajak)
Hotel
Restoran
Hiburan
Reklame
Penerangan Jalan
Mineral Logam dan
Batuan

5
 Parkir
Air Tanah
Sarang Burung Walet
Pajak Bumi dan
Bangunan Perdesaan
dan Perkotaan
Bea Perolehan Hak atas
Tanah dan Bangunan

3. Diantara obyek retribusi berikut, berikan ceklis (✓) pada obyek yang telah dipungut
retribusi dan telah dapat dibayar melalui kanal non tunai / elektronifikasi sebagai berikut:
(A).QRIS, (B).Kanal Digital (ATM, EDC, Internet/Mobile/SMS Banking, Agen Bank,
UE Reader, E-Commerce),(C).Kanal Semi Digital (Teller/Loket Bank) atau kanal (D).
Tunai, atau (E). Belum menjadi obyek pungut pajak

A B C D E
(QRIS) (Kanal (Kanal Semi (Tunai) (Belum
Digital) Digital) Objek

6
 Pajak)
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
Persampahan /
Kebersihan
Pelayanan Pemakaman
Parkir di Tepi Jalan
Umum
Pelayanan Pasar
Pengujian Kendaraan
Bermotor
Pemeriksaan Alat
Pemadam Kebakaran
Penggantian Biaya
Cetak Peta Penyediaan
Penyedotan Kakus
Pengolahan Limbah
Cair
Pelayanan Tera/Tera
Ulang
Pelayanan Pendidikan
Pengendalian Menara
Telekomunikasi
Pengendalian Lalu
Lintas
Pemakaian Kekayaan
Daerah
Pasar Grosir dan/atau
Pertokoan
Tempat Pelelangan
Terminal

7
 Tempat Khusus Parkir
Tempat Penginapan /
Pesanggrahan / Villa
Rumah Potong Hewan
Pelayanan Pelabuhan
Tempat Rekreasi dan
Olahraga
Penyebrangan di Air
Rekreasi Penjualan
Produksi Usaha Daerah
Izin Persetujuan
Bangunan Gedung
Izin Tempat Penjualan
Minuman Beralkohol
Izin Trayek
Izin Usaha Perikanan
Perpanjangan IMTA

D. Kanal Pembayaran
Pada bagian ini mohon perkenaan Saudara untuk dapat mengisi jawaban yang
sesuai terkait kanal pembayaran elektronifikasi transaksi pendapatan Pemerintah
Daerah Saudara.
1. Di antara kanal pembayaran berikut, berikan ceklist (✓) pada kanal yang telah digunakan
untuk memfasilitasi pembayaran pajak atau retribusi di daerah Saudara

Kanal ETPD Belum Menjadi Kanal ETPD

Teller / Loket Bank
ATM
Mesin EDC
Uang Elektronik Reader

8
 Internet / Mobile / SMS Banking
QRIS
E-Commerce / Toko Online

E. Realisasi Transaksi Keuangan Daerah

Pada bagian ini mohon perkenaan Saudara untuk dapat mengisi nominal
penerimaan daerah Saudara sepanjang tahun 2020 dari kanal QRIS, Semi Digital &
Kanal Digital Non QRIS. Apabila belum terdapat transaksi penerimaan dalam
kanal dimaksud, mohon untuk dapat memasukan angka "0" (nol).

1. Nama Bank Rekening Kas Umum Daerah

…………………………………………………………………………………………….
2. Total Pajak Daerah Dari Kanal QRIS (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
3. Total Retribusi Daerah Dari Kanal QRIS (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
4. Total Pajak Daerah Dari Kanal Non Digital (Teller dan Loket Bank) (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
5. Total Retribusi Daerah Dari Kanal Non Digital (Teller dan Loket Bank) (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
6. Total Pajak Daerah Dari Kanal ATM (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
7. Total Pajak Daerah Dari Kanal EDC (Rp)

…………………………………………………………………………………………….

9
8. Total Pajak Daerah Dari Kanal ATM (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
9. Total Pajak Daerah Dari Kanal Agen Bank (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
10. Total Pajak Daerah Dari Kanal UE Reader (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
11. Total Pajak Daerah Dari Kanal E-Commerce (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
12. Total Retribusi Daerah Dari Kanal ATM (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
13. Total Retribusi Daerah Dari Kanal EDC (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
14. Total Retribusi Daerah Dari Kanal Internet / Mobile / SMS Banking (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
15. Total Retribusi Daerah Dari Kanal Agen Bank (Rp)

…………………………………………………………………………………………….

16. Total Penerimaan Daerah Dari Kanal UE Reader (Rp)

…………………………………………………………………………………………….
17. Total Penerimaan Daerah Dari Kanal E-Commerce (Rp)

10
 …………………………………………………………………………………………….

F. Lingkungan Strategis
Pada bagian ini mohon perkenaan Saudara untuk dapat mengisi jawaban yang
sesuai terkait lingkungan strategis penunjang implementasi ETP di daerah Saudara.
1. Sistem Informasi Berbasis Elektronik (Pendapatan / Penerimaan Daerah) yang digunakan
saat ini
o SIMDA
o SIMRAL
o SIPKD
o SIPD
o Belum Menggunakan Sistem
o Lainnya……..
2. Sistem Informasi Berbasis Elektronik (Belanja Daerah) yang digunakan saat ini
o SIMDA
o SIMRAL
o SIPKD
o SIPD
o Belum Menggunakan Sistem
o Lainnya……..
3. (Khusus Pemda Yang Belum Menggunakan SIPD) Apakah sistem informasi
keuangan daerah yang digunakan tersebut telah terintegrasi dengan SIPD?
o Ya
o Tidak
4. Apakah Pemda Saudara sudah mengimplementasikan sistem Surat Perintah Pencairan
Dana (SP2D) secara daring / online? aplikasi Cash Management System (CMS)?
o Sudah
o Belum
5. Apakah Pemda Saudara sudah/akan mengintegrasikan aplikasi Cash Management System
(CMS)?

11
 o Sudah
o Belum
6. Apakah Pemda Saudara sudah/akan mengintegrasikan aplikasi Cash Management System
(CMS) dengan sistem keuangan Pemda?
o Sudah
o Belum
7. Apakah Pemda Saudara sudah memiliki ketersediaan regulasi terkait elektronifikasi
transaksi pemerintah daerah?
o Sudah
o Belum

8. Jika Ya, sebutkan regulasi yang sudah dimiliki

………………………………………………………………………………………………
9. Apakah Pemda Saudara sudah melakukan sosialisasi mengenai pembayaran non tunai /
elektronifikasi pajak dan/atau retribusi pada media massa?
o Sudah
o Belum
10. Apakah Pemda Saudara sudah memiliki Rencana Aksi pengembangan ETPD di daerah
pada tahun berikutnya?
o Sudah
o Belum
11. Apakah di wilayah Saudara terdapat daerah / kecamatan yang belum terlayani oleh
jaringan internet (blankspot)?
o Ya
o Tidak

12. Berikan ceklis (✓) persentase Kecamatan / Desa di wilayah saudara yang telah tercakup
jaringan komunikasi.
1% s/d 26% s.d 51% s/d 76% s/d Belum
25% 50% 75% 100% Ada

12
 Jaringan 2G
Jaringan 3G
Jaringan 4G

13. Berikan ceklis (✓) pada instansi yang telah menjalin kerjasama dalam memudahkan
pemungutan pajak dan retribusi
o Perijinan
o Dukcapil
o OPD Penghasil
o Kantor BPN
o KPP Pratama
o Lainnya…….

G. Kendala, Rencana Ke depan & Masukan

1. Berikan ceklis (✓) pada kendala dan/atau permasalahan dalam pelaksanaan ETPD di
daerah Saudara
o Komitmen PEMDA
o Kompetensi Aparatur
o Minat Masyarakat
o Infrastruktur IT
o Sebaran Kantor Bank
o Lainnya

2. Apakah wilayah Saudara telah membentuk TP2DD

o Ya
o Tidak

13