BPJS/JKN YA TIDAK

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PUSKESMAS KABAT
A. Identitas klien /keluarga: H. Psikososial:
Nama: _________________________ Keadaan emosi pada saat ini:
Umur: _________________________  Marah Ya / Tidak
Jenis Kelamin: _________________________  Sedih Ya / Tidak
Suku : _________________________  Ketakutan Ya / Tidak
Alamat: _________________________  Putus asa Ya / Tidak
No. Telp _________________________  Stres Ya / Tidak
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
____________________________________ Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Tugas Perkembangan Keluarga: Penurunan harga diri Ya / Tidak
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : I. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
C. Struktur Keluarga Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
Peran Dlm Keluarga : Tidak Ada Masalah Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Ada Masalah Obesitas Ya / Tidak
Nilai/Norma Klg : Tidak ada konflik nilai Status gizi kurang Ya / Tidak
Ada Konflik J. Pola Aktifitas sehari-hari:
D. Fungsi Keluarga 1 2 3 4 5
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi Pola Makan
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi Pola Minum
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Istirahat
Pola BAK
Fungsi Perawatan Kesehatan :
Pola BAB
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk Pola Kebersihan diri
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk Olahraga
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk K. Perilaku Tidak sehat:
E. Pola Koping Keluarga : 1 2 3 4 5
Efektif Tidak Efektif: Merokok
Stressor yang dihadapi keluarga : Minum kopi
F.Tipe Keluarga : Mengkosumsi garam berlebih
Keluarga Inti Mengkosumsi gula berlebih
Keluarga Besar Minuman beralkohol
Single Parent Dan zat adiktif
G.Spiritual: Sarana Kesehatan Yang digunakan:
Taat beribadah Ya /Tdk ....................................................................
Kepercayaan yg berlawanan Keluhan utama yang dirasakan:
dengan kesehatan Ya /Tdk ......................................................................
Distress Spiritual Ya /Tdk Adakah penyakit keturunan : Ada/Tidak
.........................................................................
 Umur Hub.
No Nama NOMOR NIK Dg KK
Pendidikan Pekerjaan Diagnosa
L P
1
2
3
4
5
6

L. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5
TD
Pemeriksaan Laboratorium 1 2 3 4 5
Nadi
GDP/2JPP/acak
RR
Asam Urat
BB dan TB
Cholesterol
Suhu
Hb

Status mental: 1 2 3 4 5 Sistem kardiovaskuler 1 2 3 4 5

Bingung Aritmia
Cemas Nyeri dada
Disorientasi Distensi vena jugularis
Depresi Jantung berdebar
Menarik diri

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi sputum

Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5

Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refil time
lebih 2 detik

Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5 Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5

Tonus otot kurang Intake cairan kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5 Bising usus
Nyeri kepala Terpasang Sonde
Pusing
Tremor Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Reflek pupil anisoko Alergi Obat
Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan kanan/ Jenis obat yang
Kaki kiri/ dikonsumsi
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

O. Berikanlah tanda √, Sesuai Tingkat Kemndirian Keluarga Saat ini

KM I : Kemandirian Keluarga 1
KM II : Kemandirian Keluarga 2
KM III: Kemandirian Keluarga 3
KM IV: Kemandirian Keluarga 4

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

NO. Kreteria Tingkat Kemandirian Keluarga (Km) Kunj. 1 Kunj. 2 Kunj. 3 Kunj.4

1 Menerima petugas puskesmas

2 Menerima Pelayanan Kesehatan sesuai rencana keperawatan

3 Tahu dan dapat mengungkapkan Masalah Kesehatan secara
benar
4 Memfaatkan Fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
5 Melakukan tindakan keperawatan Sederhana sesuai anjuran
6 Melakukan pencegahan secara aktif
7 Melakukan tindakan Peningkatan kesehatan ( promotif) secara
aktif

KET: KM/TINGKAT KEMANDIRIAN

KM 1 : 1 Sampai 3,
KM 2 : 1 Sampai 5,
KM 3 : 1 Sampai 6,
KM 4 : 1 Sampai 7

Nama Petugas yang mengkaji ............................................................

Tanggal pertama kali pasien kontak dengan petugas : ...................................................