Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan Juni 2022, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yulianto Eko Putro
Nomor Formulir : 815220700054
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 27 Juli 1978
Asal Sekolah :
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
Alamat rumah : KOMPLEK POLRI MUNJUL No. 65 RT/RW.
05/03 MUNJUL Kec. Cipayung, Kota Jakarta
Timur, Prop. D.K.I. Jakarta
No Handphone : 081380768989
Dengan ini menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran
adalah benar. Apabila dikemudian hari bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya
siap menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon mahasiswa baru Universitas
Pembangunan Nasional Veteran Jakarta.