ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG SERUNI RSUD. A. WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA

Laporan Tugas Akhir

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan
Ujian Akhir Program Diploma III Keperawatan
Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur

DISUSUN OLEH
Zulfah Aji Achmad
NIM P07220117112

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEPERAWATAN
2018
 HALAMAN PERSETUJUAN

JUDUL LTA : Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan

Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni
RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda
NAMA : Zulfah Aji Achmad
NIM : P07220117112
JURUSAN : Keperawatan
PROGRAM STUDI : D-III Keperawatan

Laporan Tugas Akhir ini telah diterima dan disetujui untuk diujikan
Samarinda, 17 Juli 2018

Menyetujui,
Pembimbing,

Diah Setiani, SST.,M. Kes

NIP 198608102009122001
 HALAMAN PENGESAHAN

JUDUL LTA : Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Congestive

Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni RSUD. A.
Wahab Sjahranie
NAMA : Zulfah Aji Achmad
NIM : P07220117112
JURUSAN : Keperawatan
PROGRAM STUDI : D-III Keperawatan

Laporan Tugas Akhir ini telah di pertahankan dihadapan Dewan Penguji

Pada Tanggal, 17 Juli 2018

Penguji I : Ns. Lukman Nulhakim, S.Kep.,M.Kep

Penguji II : Badar, SST., M. Kes

Penguji III : Dr. Hj. Endah Wahyutri, SSt,. M. Kes

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Prodi D – III Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kaltim, Poltekkes Kemenkes Kaltim,

Ismansyah S.Kp.,M.Kep Ns Wiyadi S.Kep.,M.Sc.

NIP. 1968012181988031001 NIP 196803151991021002
Direktur
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim,

Drs. H. Lamri, M.Kes

NIP. 195811171982031002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Biodata
1. Nama : Zulfah Aji Achmad
2. Tempat Tanggal Lahir : Bontang, 02 Juni 1962
3. Umur : 56 Tahun
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status : Menikah
7. Pekerjaan : Pegawai Puskesamas Lempake
8. Alamat : Jl. Kemakmuran Komplek Pelita 5
No 3 Rt 41 Samarinda

B. Riwayat Pendidikan
1. SD Negeri 036 Bontang Baru Tahun 1977
2. SMP Negeri 1 Balikpapan Tahun 1980
3. SPK Depkes Samarinda Tahun 1983
4. Program Pendidikan Bidan Banjarmasin Tahun 1988
5. Melanjutkan kuliah RPL Poltekes Tahun 2017-sekarang
 ABSTRAK

Nama : Zulfah Aji Achmad

NIM : P07220117112
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan
Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni
RSUD. A. Wahab Sjahranie Tahun 2018
Pembimbing : Diah Setiani, SST.,M. Kes
Daftar Pustaka : 21 Buku
Jumlah Halaman : 79 Halaman

CHF adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan

sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan darah pada vena
itu normal. CHF menjadi penyakit yang terus meningkat terutama pada lansia.
Berdasarkan data rekam medik di RSUD Abdul Wahab Sjahranie. Data di Tahun
2017 menyatakan bahwa klien yang terdiagnosa CHF sebanyak 204 orang dan 39
diantaranya meninggal dalam waktu kurang dari 48 jam setelah dilakukan
perawatan dan pengobatan. Data yang didapatkan selama 3 bulan yaitu pada
bulan Maret sampai dengan bulan Mei 2018 sebanyak 121 kasus CHF. Dari
pengkajian yang telah dilakukan didapatkan lima masalah yang timbul pada Tn. S
yaitu Penurunan curah jantung b.d ketidakmampuan jantung memompakan
sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan tubuh. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d produksi secret berlebih. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan,
kelelahan, perubahan tanda-tanda vital. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d penurunan nafsu makan. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
b.d kurangnya panjanan. Dari tindakan yang telah dilakukan didapatkan hasil
bahwa dari kelima masalah tersebut satu masalah yang teratasi dan empat yang
masih belum teratasi sebagian, sehingga masalah yang belum teratasi
didelegasikan kepada keluarga dan perawat ruangan seruni tempat klien dirawat.

Kata kunci : Askep, CHF

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

berkat Rahmat dan BimbinganNya saya dapat menyelesaikan laporan tugas akhir

(LTA) dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Congestive

Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni RSUD. A. Wahab Sjahranie Tahun

2018”. Penulisan laporan tugas akhir (LTA) ini dilakukan diajukan untuk

memenuhi persyaratan ujian akhir program Diploma III Keperawatan Jurusan

Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur

Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak

dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan laporan tugas akhir (LTA) ini,

sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan semua proses tepat pada waktunya.

Oleh karena itu, perkenankanlah saya mengucapkan terimakasih yang

sebesar-besarnya daengan hati yang tulus kepada :

1. Drs. H. Lamri, M.Kes selaku direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes

Kaltim

2. Bapak Dr. Rachim Dinata Marsidi, SP.B, PINAC., M.Kes selaku Direktur

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

3. Ismansyah S.Kp.,M.Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes

Kemenkes Kaltim

4. Ns Wiyadi S.Kep.,M.Sc. Selaku Ketua Prodi D – III Keperawatan Poltekkes

Kemenkes Kaltim,
5. Diah Setiani, SST., M. Kes selaku pembimbing dalam menyusun laporan

tugas akhir ini

6. Ns. Lukman Nulhakim, S. Kep.,M. Kep selaku penguji utama dalam laporan

tugas akhir ini.

7. Badar, SST, M. Kes selaku penguji kedua dalam laporan tugas akhir

8. Dr. Hj. Endah Wahyutri, SST., M. Kes selaku penguji ketiga dalam laporan

tugas akhir ini.

9. Kepala ruangan dan seluruh staf ruang Seruni RSUD Abdul Wahab Sjahrani,

yang tealah membatu saat di ruang seruni.

10. Staf perpustakaan yang telah membatu dalam peminjaman buku-buku yang

dibutuhkan pada saat penyusunan laporan tugas akhir ini.

11. Bapak-ibu dosen dan seluruh karyawan Politeknik Kesehatan Kemenkes

Kalimantan Timur yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmu

pengetahuan kepada penulis.

12. Keluarga besar tercinta yang selalu sabar dan ikhlas, dan selalu memberikan

dukungan dan doa sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tugas akhir

ini

Dari semua pihak yang telah membantu penyelesaian laporan tugas akhir ini,

semoga Tuhan Yang Maha Esa berkean membalas kebaikan kita semua dan

laporan tugas akhir ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu.

Samarinda, Juli 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman Judul........................................................................................... i
Lembar Persetujuan ................................................................................. ii
Lembar Pengesahan .................................................................................. iii
Daftar Riwayat Hidup............................................................................... iv
Abstrak ..................................................................................................... v
Kata Pengantar ......................................................................................... vi
Daftar isi...................................................................................................... vii
Daftar Gambar........................................................................................... ix
Daftar Skema.............................................................................................. x
Daftar Tabel................................................................................................ xi
Daftra Lampiran........................................................................................ xii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1
A. Latar Belakang......................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................... 5
C. Tujuan Penelitian .................................................................... 5
D. Metode Penyusunan Laporan Tugas Akhir ............................. 6
E. Sistematika Penulisan.............................................................. 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 8
A. Konsep Teori CHF .................................................................. 8
B. Konsep asuhan Keperawatan CHF ......................................... 26
BAB III TINJAUAN KASUS .................................................................. 37
A. Pengkajian ............................................................................... 37
B. Analisa data.............................................................................. 46
C. Diagnosa Keperawatan............................................................ 48
D. Intervensi Keperawatan............................................................ 49
E. Implementasi Keperawatan...................................................... 52
F. Evaluasi Keperawatan.............................................................. 59
BAB IV PEMBAHASAN .......................................................................... 67
BAB V PENUTUP...................................................................................... 75
 A. Kesimpulan ............................................................................. 75
B. Saran......................................................................................... 77
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Fisiologi Jantung....................................................... 10

 DAFTAR SKEMA

Skema 2.1 Patwey CHF............................................................................. 17

 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Asuhan Keperawatan................................................. 31

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium...................................................... 45
Tabel 3.2 Analisa Data............................................................................. 48
Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan............................................................ 49
Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan Hari I........................................... 52
Tabel 3.5 Implementasi Keperawatan Hari II.......................................... 55
Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan Hari III......................................... 57
Tabel 3.7 Evaluasi Keperawatan Hari I................................................... 59
Tabel 3.8 Evaluasi Keperawatan Hari II.................................................. 62
Tabel 3.9 Evaluasi Keperawatan Hari III................................................. 65
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit tidak menular (PTM) merupakan penyakit yang sering tidak

bergejala dan tidak memiliki tanda klinis secara khusus. Hal ini

menyebabkan seseorang tidak mengetahui dan menyadari kondisi tersebut

sejak awal perjalanan penyakit. Keterlmbatan penanganan akibat tidak

adanya gejala atau tanda-tanda tersebut akan mengakibatkan tingginya biaya

yang harus dikeluarkan untuk pengobatan. Bila seseorang sudah

menyandangpenyakit tidak menular, maka akan sulit diobati dan

dikembalikan pada kondisi normal. Salah satu penyakit tidak menular tetapi

penyakit penyebab kematian adalah gagal jantung atau CHF. CHF adalah

suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang

cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan darah pada vena itu normal.

CHF menjadi penyakit yang terus meningkat terutama pada lansia

(Kemenkes RI, 2015).

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler lebih

tepatnya CHF masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data World

Health Organization (WHO) tahun 2017, menunjukkan bahwa sebanyak 17,3

juta orang di dunia meninggal karena penyakit kardiovaskuler dan

diperkirakan akan mencapai 23,3 juta penderita yang meninggal tahun 2020,
dan lebih dari 23 juta orang akan meninggal setiap tahun dengan gangguan

kardiovaskuler (WHO, 2017).

Indonesia menempati nomor empat negara dengan jumlah kematian

akibat penyakit kardiovaskuler. Berdasarkan diagnosis dokter prevalensi

penyakit CHF di Indonesia Tahun 2017, diperkirakan sekitar 229.696 orang,

sedangkan berdasarkan diagnosis dokter/gejala diperkirakan sekitar 530.068

orang dan di Kalimantan Timur sebanyak 27.753 jiwa. Berdasarkan data

rekam medik di RSUD Abdul Wahab Sjahranie selama tahun 2017

didapatkan data 10 penyakit terbesar adalah Congestive Heart Failure (CHF)

yang menduduki urutan pertama disusul dengan STEMI, Old Miokard Infark

(OMI)/ Post Cath, Non STEMI, UAP, Aritmia. Data di Tahun 2017

menyatakan bahwa klien yang terdiagnosa CHF sebanyak 204 orang dan 39

diantaranya meninggal dalam waktu kurang dari 48 jam. Data yang

didapatkan selama 3 bulan yaitu pada bulan Maret sampai dengan bulan Mei

2018 sebanyak 121 kasus CHF (Rekam Medis RSUD AWS, 2018).

CHF adalah ketidakmampuan (kegagalan) jantung dalam memompa

darah secara optimal. Hal ini terjadi akibat ruang-ruang pompa utama jantung

(ventrikel) menjadi lebih besar atau lebih tebal, dan otot-otot jantung tidak

dapat berkontraksi (mengempis) ataupun berdilatasi (melebar) sebagaimana

mestinya. Kondisi ini akan memicu penumpukan cairan, terutama di

paru-paru, kaki dan perut yang terlihat membengkak. Penyebab utama CHF

yaitu penyakit jantung koroner, hipertensi, kardiomiopati dan penyakit

jantung lainnya. Dari sejumlah penyebab tersebut, penyakit jantung koroner

(biasanya disertai dengan riwayat serangan jantung sebelumnya) adalah yang

paling umum. Faktor-faktor utama yang berkontribusi pada penyakit jantung

koroner meliputi: kegemukan, diet tinggi lemak jenuh dan kolesterol, tekanan

darah tinggi, diabetes, merokok, dan aktivitas fisik (Nurarif, 2016).

CHF lebih sering terjadi pada orang lanjut usia. Tingkat kelangsungan

hidup untuk orang-orang dengan gangguan ini tergantung pada tingkat

keparahannya. Penanganan CHF yang dapat digunakan termasuk obat-obatan,

perubahan gaya hidup dan (kadang-kadang) operasi. CHF yaitu gagal

serambi kiri/kanan dari jantung mengakibtkan ketidakmampuan memberikan

keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan

terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik. Karenanya diagnostik dan

teraupetik berlanjut. CHF selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan

mortalitas (Prasetyono, 2012).

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk klien dengan CHF

diantaranya dengan penataksanaan medis dan keperawatan. Penatalaksanaan

keperawatan yang dapat dilakukan antara lain edukasi tentang keadaan yang

terjadi pada klien agar tidak timbul kecemasan, atur posisi yang nyaman bagi

klien, pantau tanda-tanda vital, dan untuk gejala sesak, klien diistirahatkan

untuk mengurangi konsumsi oksigen, penataksanaan ini sejalan dengan

prinsif penataksanaan medis bagi klien dengan CHF (Nurarif, 2016).

Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis mendapat kesempatan

untuk Laporan Tugas Akhir dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S
 dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni RSUD. A. Wahab

Sjahranie Samarinda”.

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup bahasan pada Laporan Tugas Akhir ini adalah

pelaksanaan proses asuhan keperawatan pada klien Tn. S dengan Congestive

Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni RSUD. A. Wahab Sjahranie

Samarinda yang dilaksanakan pada tanggal 28 samapai 30 Juni 2018.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran asuhan keperawatan pada Tn. S dengan

Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni RSUD. A. Wahab

Sjahranie Samarinda.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian dalam asuhan keperawatan pada Tn. S

dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni.

b. Menentukan diagnosa keperawatan dalam asuhan keperawatan pada

Tn. S dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni

c. Menyusun perencanaan tindakan keperawatan dalam asuhan

keperawatan pada Tn. S dengan Congestive Heart Failure (CHF) di

Ruang Seruni

d. Mengaplikasikan tindakan keperawatan dalam asuhan keperawatan

pada Tn. S dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni

 e. Mengevaluasi tindakan keperawatan dalam asuhan keperawatan pada

Tn. S dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Seruni.

f. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan dalam asuhan

keperawatan pada Tn. S dengan Congestive Heart Failure (CHF) di

Ruang Seruni

D. Metode Penyusunan Laporan Tugas Akhir

Adapun metode penyusunan laporan tugas akhir yang dapat digunakan

adalah :

1. Wawancara

Mengumpulkan data dengan cara melakukan anamnesa langsung

kepada klien (secara langsung) dan wawancara dengan keluarga atau

orang lain yang mengetahui informasi tentang klien (tidak langsung).

2. Observasi

Observasi ini dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan pengamatan

langsung pada keadaan umum klien, pemeriksaan fisik dilakukan melalui

semua panca indera yaitu : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

3. Studi Dokumentasi

Dilakukan dengan cara mempelajari status klien, dokumen perawat

medik atau dokumen lain yang sah.

4. Studi Kepustakaan

Dalam studi kepustakaan ini penulis menggunakan literatur atau

sumber buku yang ada kaitannya dengan permasalahan yang dibahas.

E. Sistematika Penulisan

Bab I pendahuluan yang menjabarkan tentang latar belakang penyakit

CHF yang terdiri dari permasalahan yang terjadi pada CHF, data penyakit

CHF, tanda dan gejala ang muncul pada pasien CHF serta masalah

keperawatan yang dapat tejadi pada pasien CHF.

Bab II tinjaun pustaka disini menjelakan teori-teori tentang CHF serta

asuhan keperawatan yang berhubungan dengan CHF

Bab III tinjaun kasus disini membahas tentang kasus yang diambil yang

terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi,

implementasi dan evaluasi dari hasil yang diapatkan selama 3 hari.

Bab IV pembahasan disini berisi tetang teori serta hasil yang didapatkan

pada saat pengkajian dan membandingkan hasil yang sudah didapatkan.

Bab V penutup berisikan tetang kesimpulan dari hasil yang didapatkan di

bab IV dan saran.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori CHF

1. Pengertian CHF

CHF adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai

oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas) yang

disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung

dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatnya terjadinya

pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolic) dan/atau

kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Suddarth, dkk 2009 dalam

buku Amin, dkk 2016).

CHF terkadang disebut gagal jantung kongestif, ketidakmampuan

jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi

kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan. Gagal jantung merupakan

sodrom klinis yang ditandai dengan kelebihan beban (overload) cairan

dan perfusi jaringan yang buruk. Mekanisme terjadinya gagal jantung

kongestif meliputi gangguan kontraktilitas jantung (disfungsi sistolik)

atau pengisian jantung (diastole) sehingga curah jantung lebih rendah

dari nilai normal. Curah jantung yang rendah dapat memunculkan

mekanisme kompensasi yang mengakibatkan peningkatan beban kerja

jantung dan pada akhirnya terjadi resistensi pengisian jantung (Smeltzer,

2013).
 CHF adalah suatu keadaan serius, dimana jumlah darah yang

dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output/ curah jantung)

tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan

zat-zat makanan (Prasetyono, 2012).

CHF merupakan sidrom klinis yang kompleks dengan gejala-gejala

yang tipikal dari sesak napas (dispneu) dan mudah lelah (fatigue) yang di

hubungkan dengan kerusakan fungsi maupun struktur yang diganggu dari

jantung yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk mengisi dan

mengeluarkan darah kesirkulasi (Syamsudin, 2011).

2. Anatomi Fisiologi CHF

Fungsi anatomi fisiologi kerja jantung adalah merupakan salah satu

bukti kebesaran Allah kepada kita manusia. Karena dengan mengenal

serta memahami akan cara kerja jantung kardiovaskular dan pembuluh

darah yang terdapat pada manusia maka sungguh besar akan nikmat sehat

yang Allah karuniakan kepada kita semuanya. Jantung adalah salah satu

organ penting dalam tubuh kita. Fungsi jantung secara umum adalah

bekerja sebagai pompa. Fungsi pompa ini adalah kaitannya dengan

sistem peredaran tubuh sehingga ketika jantung bekerja untuk dan dalam

rangka memompakan darah ke seluruh jaringan tubuh kita (Ardiansyah,

2012).

Jantung adalah organ berongga berbentuk kerucut tumpul dan

memiliki empat ruang dan terletak antara kedua paru-paru dibawah

rongga toraks. Dua pertiga jantung terletak disebelah kiri midsternal line
 (garis tengah yang membagi badan jadi dua, tepat ditengah tulang rusuk).

Jantung dilindungi oleh rongga paru-paru kanan dan kiri yang berisi

jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea,

kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.

Ukuran jantung kurang lebih sebesar kepalan tangan pemiliknya.

(Ardiansyah, 2012).

Jantung terletak dalam ruang mediastinum rongga dada yaitu

diantara paru, perikardium yang meliputi jantung terdiri dari dua lapisan :

lapisan dalam (perikardium viseralis) & lapisan luar (perikardium

parietalis). Perikardium parietalis melekat kedepan pada sternum

kebelakang pada kolumna vertebralis, dan kebawah pada diafragma.

Perikardium viseralis melekat secara langsung pada permukaan jantung.

Jantung terdiri dari tiga lapisan. Lapisan terluar (epikardium), lapisan

tengah otot yang disebut miokardium, sedangkan lapisan terdalam adalah

lapisan endotel yang disebut endokardium (Ardiansayah, 2012).

Gambar 2.1 Anatomi Fisiologi Jantung

3. Etiologi CHF

Menurut Wijaya & Putri (2013) secara umum gagal jantung dapat di

sebabkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi :

a. Disfungsi Miokard

1) Iskemia miokard

Penyakit yang ditandai oleh berkurangnya aliran darah ke

otot jantung. Biasanya terjadi sekunder terhadap penyakit arteri

koroner/ penyakit jantung koroner, dimana aliran darah melalui

arteri terganggu.

2) Infark miokard

Kondisi terhentinya aliran darah dari arteri koroner pada area

yang terkena yang menyebabkan kekurangan oksigen (iskemia)

lalu sel-sel jantung menjadi mati (nekrosis miokard)

3) Miokarditis

Miokarditis adalah peradangan atau inflamasi pada

miokardium. Peradangan ini dapat disebabkan oleh penyakit

reumatik akut dan infeksi virus seperti cocksakie virus, difteri ,

campak, influenza , poliomielitis, dan berbagai macam bakteri,

rikettsia, jamur, dan parasit.

4) Kardiomiopati

Kardiomiopati yang secara harfiah berarti penyakit

miokardium, atau otot jantung, ditandai dengan hilangnya

kemampuan jantung untuk memompa darah dan berdenyut

secara normal. Kondisi semacam ini cenderung mulai dengan

gejala ringan, selanjutnya memburuk dengan cepat. Pada

 keadaan ini terjadi kerusakan atau gangguan miokardium,

sehingga jantung tidak mampu berkontraksi secara normal.

b. Beban tekanan berlebihan pada sistolik (sistolik overload)

1) Stenosis aorta

Stenosis katup aorta adalah suatu penyempitan atau

penyumbatan pada katup aorta. Penyempitan pada katup aorta ini

mencegah katup aorta membuka secara maksimal sehingga

menghalangi aliran darah mengalir dari jantung menuju aorta.

Dalam keadaan normal, katup aorta terdiri dari 4 kuncup yang

akan menutup dan membuka sehingga darah bisa melewatinya.

2) Hipertensi iskemik

Peningkatan tekanan darah secara cepat (misalnya hipertensi

yang berasal dari ginjal atau karena penghentian obat

antihipertensi pada penderita hipertensi esensial) bisa

menimbulkan hilangnya kemampuan kompensasi jantung

(dekompensasi).

3) Koartasio aorta

Koartasio Aorta adalah penyempitan pada aorta, yang

biasanya terjadi pada titik dimana duktus arteriosus tersambung

dengan aorta dan aorta membelok ke bawah.

c. Beban volume berlebihan pada diastolic (diastolic overload)

1) Insufisiensi katub mitral dan trikuspidalis

2) Tranfusi berlebihan
d. Peningkatan kebutuhan metabolic (demand overload)

1) Anemia

Dengan keberadaan anemia, kebutuhan oksigen untuk

jaringan metabolisasi hanya bisa dipenuhi dengan kenaikan

curah jantung. Meskipun kenaikan curah jantung bisa ditahan

oleh jantung yang normal, jantung yang sakit dan kelebihan

beban mungkin tidak mampu menambah volume darah yang

dikirim kesekitarnya. Dalam hal ini, kombinasi antara anemia

dengan penyakit jantung yang terkompensasi sebelum bisa

memicu gagal jantung dan menyebabkan tidak cukupnya

pasokan oksigen kedarah sekitarnya.

2) Tirotoksikosis

Tiroktosikosis adalah suatu keadaan di mana didapatkan

kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu

kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu

jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Tirotoksikosis

sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat dari

fungsi tiroid yang berlebihan.

e. Gangguan pengisian ventrikel

1) Primer (gagal distensi sistolik)

a) Perikarditis akut

Perikarditis akut adalah peradangan pada perikardium

(kantung selaput jantung) yang dimulai secara tiba-tiba dan

 sering menyebabkan nyeri. Peradangan tersebut dapat

menyebabkan cairan dan menghasilkan darah (fibrin, sel

darah merah dan sel darah putih) yang akan memenuhi

rongga pericardium. Inflamasi pada perikardium terjadi

kurang dari 6 minggu.

b) Tamponade jantung

Tamponade jantung adalah sindrom klinik dimana

terjadi penekanan yang cepat atau lambat terhadap jantung

akibat akumulasi cairan, nanah, darah, bekuan darah, atau

gas di perikardium, sebagai akibat adanya efusi, trauma, atau

ruptur jantung.

2) Sekunder

a) Stenosis mitral

Stenosis mitral adalah suatu penyempitan jalan aliran

darah ke ventrikel. Penyempitan katup mitral menyebabkan

katup tidak terbuka dengan tepat dan menghambat aliran

darah antara ruang-ruang jantung kiri. Ketika katup mitral

menyempit, darah tidak dapat dengan efisien melewati

jantung. Kondisi ini menyebabkan seseorang menjadi lemah

dan nafas menjadi pendek serta gejala lainnya.

b) Stenosis trikuspidalis

Stenosis trikuspidalis penyempitan lubang katup

trikuspidalis, yang menyebabkan meningkatnya tahanan

 aliran darah dari atrium kanan ke ventrikel kanan. Stenosis

katup trikuspidalis menyebabkan atrium kanan membesar

dan ventrikel kanan mengecil. Jumlah darah yang kembali

ke jantung berkurang dan tekanan di dalam vena yang

membawa darah kembali ke jantung meningkat tajam.

4. Faktor-Fktor Perkembangan CHF

Menurut Wijaya dkk, (2013), factor- factor perkembangan gagal

jantung :

a. Aritmia

Aritmia akan mengganggu fungsi mekanisme jantung dengan

mengubah rangsangan listrik yang memulai respon mekanis

b. Infeksi sistemik dan infeksi paru-paru

Respon tubuh terhadap infeksi akan memaksa jantung untuk

memenuhi kebutuhan tubuh akan metabolisme yang meningkat

c. Emboli paru

Emboli paru secara mendadak akan meningkatkan resistensi

terhadap reaksi ventrikel kanan, pemicu terjadinya gagal jantung

kanan.

5. Patofisiologi CHF

Kelainan kontraktilitas pada gagal jantung akan mengganggu

kemampuan pengosongan ventrikel. Kontraktilitas ventrikel kiri yang

menurun mengurangi cardiac output dan meningkatkan volume ventrikel

(Wijaya & Putri 2013).

 Dengan meningkatnya volume akhir diastolik ventrikel (EDV) maka

terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik kiri (LEDV).

Meningkatnya LEDV, akan mengakibatkan pula peningkatan tekanan

atrium (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung ke

dalam anyaman vaskuler paru-paru meningkatkan tekanan kapiler dan

vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru

melebihi tekanan osmotik vaskuler, maka akan terjadi transudasi cairan

melebihi kecepatan draenase limfatik, maka akan terjadi edema

interstitial (Wijaya & Putri 2013). Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat

mengakibatkan cairan merembes ke alveoli dan terjadi edema paru. Ada

tiga mekanisme primer yang dapat dilihat

a. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik

b. Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem renin angiotensin

aldosteron

c. Atropi ventrikel

Penurunan curah jantung pada gagal jantung, akan memulai

serangkaian peristiwa :

a. Penurunan aliran darah ginjal dan akhirnya laju filtrasi glomerulus

b. Pelepasan renin dari aparatus juksta glomerulus

c. Interaksi renin dengan angiotensinogen dalam dalah untuk

menghasilka angiotesin I

d. Konversi angiotensin I menjadi angiotensin II

 Gagal Jantung

Gagal Ventrikel Kiri Gagal Ventrikel Kanan

Gagal Ventrikel Kiri Gagal Ventrikel Kanan

Penurunan curah jantung Masalah keperawatan Penurunan curah jantung

Penurunan curah
jantung
Peningkatan tekanan Peningkatan tekanan
atrium kiri atrium kanan

Peningkatan tekanan vena Masalah keperawatan Tekanan vena sistemik

pulmonalis Gangguan pertukan gas meningkat
 Asites
 hepatomegali
Edema paru terjadi
Masalah keperawatan
karena tekanan arteri
Gangguan pertukan gas
pulmonal meningkat Gejala klinis
 Gangguan perfusi
 Edema di kedua
jaringan
tungkai
Sistolik overload pada  Intoleransi
 Asites
ventrikel kanan. Gejala aktivitas
 Hepatosplenomegali
klinis  Kelebihan volume
 Peningkatan tekanan
 Takikardia cairan
vena jugular
 Dispnea atau sesak  Resiko kerusakan
 Penurunan perfusi
nafas integritas kulit
jaringan
 Sianosis
 Penurunan perfusi
jaringan

Skema 2.1 Patwey CHF

(sumber :Wijaya & Putri 2013 )
6. Faktor Resiko Congestive Heart Failure (CHF)

a. Faktor resiko mayor meliputi usia, jenis kelamin, hipertensi,

hipertrofi pada LV, infark miokard, obesitas, diabetes.

b. Faktor resiko minor meliputi merokok, dislipidemia, gagal ginjal

kronik, albuminuria, anemia, stress, lifestyle yang buruk.

c. Sistem imun, yaitu adanya hipersensitifitas.

d. Infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, bakteri.

e. Toksik yang disebabkan karena pemberian agen kemoterapi

(antrasiklin, siklofosfamid, 5 FU), terapi target kanker (transtuzumab,

tyrosine kinase inhibitor), NSAID, kokain, alkohol.

f. Faktor genetik seperti riwayat dari keluarga (Ford et al., 2015)

7. Klasifikasi Congestive Heart Failure (CHF)

Berdasarkan American Heart Association (Yancy et al., 2013),

klasifikasi dari gagal jantung kongestif yaitu sebagai berikut :

a. Stage A

Stage A merupakan klasifikasi dimana pasien mempunyai resiko

tinggi, tetapi belum ditemukannya kerusakan struktural pada jantung

serta tanpa adanya tanda dan gejala (symptom) dari gagal jantung

tersebut. Pasien yang didiagnosa gagal jantung stage A umumnya

terjadi pada pasien dengan hipertensi, penyakit jantung koroner,

diabetes melitus, atau pasien yang mengalami keracunan pada

jantungnya (cardiotoxins).

b. Stage B
 Pasien dikatakan mengalami gagal jantung stage B apabila

ditemukan adanya kerusakan struktural pada jantung tetapi tanpa

menunjukkan tanda dan gejala dari gagal jantung tersebut. Stage B

pada umumnya ditemukan pada pasien dengan infark miokard,

disfungsi sistolik pada ventrikel kiri ataupun penyakit valvular

asimptomatik.

c. Stage C

Stage C menunjukkan bahwa telah terjadi kerusakan struktural

pada jantung bersamaan dengan munculnya gejala sesaat ataupun

setelah terjadi kerusakan. Gejala yang timbul dapat berupa nafas

pendek, lemah, tidak dapat melakukan aktivitas berat.

d. Stage D

Pasien dengan stage D adalah pasien yang membutuhkan

penanganan ataupun intervensi khusus dan gejala dapat timbul

bahkan pada saat keadaan istirahat, serta pasien yang perlu

dimonitoring secara ketat The New York Heart Association (Yancy et

al., 2013) mengklasifikasikan gagal jantung dalam empat kelas,

meliputi :

1) Kelas I

Aktivitas fisik tidak dibatasi, melakukan aktivitas fisik

secara normal tidak menyebabkan dyspnea, kelelahan, atau

palpitasi.

2) Kelas II
 Aktivitas fisik sedikit dibatasi, melakukan aktivitas fisik

secara normal menyebabkan kelelahan, dyspnea, palpitasi, serta

angina pektoris (mild CHF).

3) Kelas III

Aktivitas fisik sangat dibatasi, melakukan aktivitas fisik

sedikit saja mampu menimbulkan gejala yang berat

4) Kelas IV

Pasien dengan diagnosa kelas IV tidak dapat melakukan

aktivitas fisik apapun, bahkan dalam keadaan istirahat mampu

menimbulkan gejala yang berat (severe CHF).

8. Manifestasi Klinik Congestive Heart Failure (CHF)

a. Gagal jantung kanan

1) Edema ekstermitas bawah/ edema dependent/ pitting edema

Terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial

yang di mulai pada kaki dan tumit dan akhirnya ke genitalia

eksterna dan tubuh bagian bawah (Udjianti, 2011).

2) Hepatomegali

Diakibatkan pembesaran vena di hepar sehingga hati akan

membengkak dan pada palpasi teraba lunak dan sakit serta

pinggir hati tumpul

3) Asites

Terjadi peningkatan pembuluh portal akibat pembesaran

vena di hepar sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen.

 4) Anoreksia dan mual

Terjadi pembesaran vena dan statis vena di dalam rongga

abdomen.

5) Distensi vena jugularis

Akibat darah pada vena tertahan maka akan mempengaruhi

vena jugularis, dimana vena jugularis menjadi tegang karena

penuhnya darah.

6) Nokturia

Disebabkan oleh redistribusi cairan dan reabsorbsi pada

waktu berbaring, dan juga berkurangnya vasokontriksi ginjal

pada waktu istirahat.

7) Lemah

Disebabkan karena menurunnya curah jantung, gangguan

sirkulasi dan pembuangan produk sampah katabolisme yang

tidak adekuat dari jaringan.

8) Nyeri tekan hati

Dapat terjadi akibat peregangan kapsula hati.

b. Gagal jantung kiri

1) Dipsnoe d’effort

Penimbunan cairan didalam alveoli yang meengganggu

pertukaran gas yang dapat di cetuskan oleh gerakan minimal atau

sedang.
2) Ortopnea (kesulitaan bernafas saat berbaring)

Redistribusi aliran darah dari bagian-bagian tubuh yang

dibawa ke arah sirkulasi sentral.

3) DNP/ Dipsnoe nokturnal parokximal (serangan nafas mendadak

saat tidur)

Manifestasi lebih spesifik pada gagal jantung kiri dimana

yang terjadi adalah mendadak banguun akibat dipsnoe yang di

picu oleh edema paru.

4) Batuk (produktif/ non produktif)

Kengesti dari air yang tertahan mengiritasi mukosa

paru-paru dan bronkus.

5) Mudah lelah

Curah jantung yang kurang menghambat jaringan dari

sirkulasi dan O2, penurunan pembuangan sisa hasil katabolisme

serta peningkatan energi yang di butuhkan untuk bernafas.

6) Insomnia

Terjadi akibat distress pernafasan dan batuk.

7) Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan.

8) Stress

Kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa gagal jantung

tidak berfungsi dengan baik.

 9) Pernafasan cheyne-stokes

Pernafasan yang semakin dalam, timbul perasaan sesak nafas

berat dan terdengar suara tarikan nafas yang jelas (mendengus).

10) Edema paru

Peningkatan tekanan vena pulmonalis menyebabkan cairan

mengalir dari kapiler paru ke alveoli.

11) Ronchi

Timbul akibat gaya gravitasi dan transudasi cairan paru.

9. Test Diagnostik Congestive Heart Failure (CHF)

a. Elektro kardiografi

Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,

iskemia,dan kerusakan pola mungkin terlihat (Udjianti, 2011)

b. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopler)

Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam

fungsi/ struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventrikuler.

c. Kateterisasi jantung

Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gangguan jantung sisi kanan dan sisi kiri, dan stenosis

katup atau insufisiensi, juga mengkaji perfusi arteri koroner melalui

penyuntikan zat kontras.

d. Enzim hepar

Meningkat dalam gagal atau kongesti hepar.

e. Rontgen dada

Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan

mencerminkan dilatasi/ hipertrofi balik, atau perubahan dalam

pembuluh darah mencerminkaan peningkatan tekanan pulmonal.

f. Scan jantung (Multigated Acquisition/ Muga)

Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan

dinding.

g. Elektrolit

Mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi

ginjal, terapi diuretik.

h. Oksimetri nadi

Saturasi O2 mungkin rendah,terutama GJK akut memperburuk

PPOM atau kronis.

i. AGD

Gagal ventrikel kiri di tandai dengan alkalosis respiratorik ringan

(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2.

j. BUN kreatinin

Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal.

Kenaikan baik BUN maupun kreatinin merupakan indikasi gagal

ginjal.

k. Pemeriksaan Tiroid

Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid

sebagai pencetus GJK.

 l. Albumin/ Transferin Serum

Mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein

atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami

kongesti.

m. Kecepatan Sedimentasi

Mungkin meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut.

10. Penatalaksanaan Medik Congestive Heart Failure (CHF)

a. Terapi secara Non-farmakologi

Menurut Mansjoer (2010) penatalaksanaan non farmakologi :

1) Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indeks massa

tubuh>27).

2) Membatasi alkohol.

3) Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-40 menit/hari).

4) Mengurangi asupan natrium.

5) Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium adekuat.

6) Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan

kolesterol dalam makanan.

b. Terapi secara Farmakologi

1) Diuretik seperti Spironolacte, HCL, Chlortalidone, dan

Indopamide.

2) Alfa-blocker, Beta-Blocker, Vasodilator

3) Antagonis Kalsium, Penghambat ACE (Angiotensin Converting

Enzyme)
 11. Komplikasi Congestive Heart Failure (CHF)

a. Syok Kardiogenik

Kegagalan pada ventrikel kiri dimana terjadi kerusakan pada

jantung sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung, yang

pada gilirannya menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ

vital (jantung, otak,ginjal). Aliran darah ke arteri koronaria

berkurang sehingga asupan oksigen ke jantung menurun, yang pada

gilirannya meningkatkan iskemia dan kemampuan jantung untuk

memompa menurun

b. Episode Tromboemboli

Disebabkan kurangnya mobilitas pasien penderita gangguan

jantung dann gangguan sirkulasi yang menyertai kelainan ini

berperan dalam pembentukan trombus intrakardial dan intravaskuler.

c. Efusi dan Temponade Pericardium

Masuknya cairan kedalam kantung perikardium dan efusi ini

menyebabkaan penurunan curah jantung serta aliraan balik vena ke

jantung dan hasil akhir proses ini adalah temponade jantung.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Congestive Heart Failure (CHF)

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis,

dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan

masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari

respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2010). konsep

keperawatan terdiri dari proses antara lain

1. Pengkajian

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif

(misalnya tanda vital, wawancara pasien / keluarga, pemeriksaan fisik)

dan peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik (Herdman,

2015).

Riwayat

a. Kondisi

1) Menurunnya kontraktilitas miokard, MCI, kardiomiopati,

gangguan konduksi, obat seperti penyekat beta

2) Meningkatnya beban miokard, penyakit kantup jantung, anemia,

hipertemia

b. Keluhan

1) Sasak saat bekerja, dispnea nokturnal paraoksismal, ortopnea

2) Lelah, pusing

3) Nyeri dada

4) Bengkak pada kaki

5) Nafsu makan menurun

6) Urine menurun

Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

1) Respirasi meningkat

2) Batuk kering, sputum pekat bercampur darah

3) Vena leher dengan JVP meningkat

 4) Kulit bersisik, pucat

5) Edema kaki

6) Asites abdomen

b. Palpasi

1) Jantung, PMI bergeser ke kiri, inferior karena dilatas atau

hipertrofi ventrikel

2) Pulsasi perfer menurun

3) Hati teraba di bawah arkus kosta kanan

4) Denyut jantung meningkat indikasi tekanan vena porta sistemik

meningkat

5) Edema menyebabkan piting

c. Auskultasi

1) Suara paru menurun, basilar rates mengakibatkan cairan pada

jaringan paru

2) Suara jantung dengan S1, S2 menurun. Kontraksi miokard

menurun, S3 meningkat, volume sisa meningkat, murmur

terkadang juga terjadi

Pengkajian Data

a. Aktivitas dan istirahat

1) Adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang istirahat

2) Sakit dada, dispnea pada saat istirahat atau beraktivitas

b. Sirkulasi
 1) Riwayat hipertensi, kelainan katup, bedah jantung, endokarditis,

anemia, syok septik, bengkak pada kaki, asites, takikardia

2) Distritmia, fibrilasi atrial, kontraksi ventrikel prematur

3) Bunyi S3 gallop, adanya sistolik atau diastolik, murmur,

peningkatan JVP

4) Adanya nyeri dada, sianosi, pucat, ronki, hepatomegali

c. Status mental

1) Cemas, katakutan, gelisah, marah, peka

2) Stres sehubungan dengan penyakit, sosial dan finansial

d. Eliminasi

1) Penurunan volume urine, urine yang pekat

2) Noktria, diare dan konstipasi

e. Makanan dan cairan

1) Hilang nafsu makan, mual dan muntah

2) Edema di ekstremitas bawah, asites

f. Neurologi

1) Pusing, pingsan dan kesakitan

2) Letargi, bingung, disorentasi, peka

g. Rasa nyaman

Sakit dada, kronik/akut angina

h. Respirasi

1) Dispnea pada waktu aktivitas, takipnea

2) Tidur dan duduk riwayat penyakit paru

2. Diagnosa Keperawatan

Tahap kedua dari proses keperawatan adalah identifikasi masalah

dan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan menggambarkan

label singkat yang menggambarkan kondisi klien dilapangan, dapat

berupa masalah secara aktual ataupun potensial (Wilkinson & Ahern,

2011).

Pada fase ini, perawat harus menginterpretasi dan membuat

keputusan tentang data yang dikumpulkan. Perawat mengatur atau

mengumpulkan data kedalam kategori yang sama untuk mengidentifikasi

area signifikan dan membuat salah satu keputusan berikut (Wong, 2009):

a. Tidak ada data masalah kesehatan disfungsional; tidak ada intervensi

yang diindikasikan.

b. Ada risiko masalah kesehatan fungsional akut; intervensi diperlukan

untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan.

c. Data masalah kesehatan fungsional actual; intervensi diperlukan

untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan

Sedangkan menurut NANDA (2015) Diagnosis keperawatan

merupakan penilaian klinis terhadap respons manusia terhadap gangguan

kesehatan maupun proses kehidupan, kerentanan respons respons dari

individu, kelompok, maupun keluarga, atau komunitas. Diagnosis

keperawatan ada dua fokus kunci pada diagnosis dan deskriptionatau

pengubah dalam diagnosis.Jadi, diagnosis keperawatanadalah fase

dimana perawat merumuskan hasil data yang diperoleh pada fase

pengkajian, yang diurutkan dari masalah aktual, potensial dan risiko

untuk menentukan perencanaan keperawatan.Tujuan penggunaan

diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehingga persepsi

antarperawat akan selalu terjaga

b. Meningkatkan pemilihan intervensi yang tepat

c. Memberikan dasar peningkatan kualitas dalam layanan asuhan

keperawatan

d. Menciptakan standar praktek keperawatan

e. Merupakan alat komunikasi dengan petugas yang lain

Diagnosis keperawatan umumnya terdiri atas masalah atau problem

(P), penyebab masalah atauetiologi (E), dan gejala atau symtom (S) yang

bisa dihubungkan dengan kata-kata : berhubungan dengan, sekunder

terhadap, disebabkan oleh. Diagnosis dapat dibedakan menjadi aktual,

risiko, kemungkinan, potensial, dan sindrom.

Kemungkinan masalah keperawatan yang muncul pada kasus klien

dengan gagal jantung kongestif/CHF (NANDA Nic-Noc, 2015):

a. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Kontraktilitas

Miokard Menurun

b. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan

Membran Kapiler.

c. Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Sesak, Edema

Paru.
 d. Penurunan Perfusi Jaringan Berhubungan Dengan Kontrakdilitas

Miokard Menurun.

e. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan Dengan Gangguan Filtrasi

Glomerulus.

f. Nyeri Berhubungan Dengan Gagal Pompa Ventriikel Kanan

g. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik.

h. Resiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Edema,

Suplai Darah Jaringan Menurun

i. Ansietas (Kecemasan) Berhubungan Dengan Sesak, Oksigenasi

Tidak Adekuat.

j. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan

kurangnya panjanan

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan merupakan langkah ketiga setelah menegakan diagnosis

dalam melakukan proses keperawatan, dan prosesnya yaitu untuk untuk

menentukan tujuan dan hasil yang diharapkan dalam melakukan

intervensi (Potter & Perry, 2009). Setelah diagnosis keperawatan

teridentifikasi, suatu rencana asuhan dibuat dan hasil atau tujuannya

ditetapkan. Hasil adalah perubahan yang terprojektif pada status

kesehatan klien, kondisi klinis, atau prilaku yang terjadi setelah

intervensi keperawatan. Sasaran akhir dari asuhan keperawatan adalah

mengubah diagnosis keperawatan menjadi ststus kesehatan yang

diinginkan. Rencana asuhan ditetapkan sebelum intervensi dapat dibuat

(Wong, 2009).

Dapat penulis simpulkan rencana asuhan keperawatan atau disebut

juga intervensi keperawatan merupakan fase dimana perawat

merumuskan perencanaan untuk mendapatkan perubahan atau hasil yang

diharapkan pada status kesehatan klien.

Tahap perencanaan ada empat, yaitu dengan menentukan prioritas

masalah, menentukan tujuan, melakukan kriteria hasil dan merumuskan

intervensi. Menentukan kriteria hasil perlu memperhatikan hal seperti

yang bersifat spesifik, realistik, dapat diukur dan berpusat pada pasien,

setelah itu penulis perlu merumuskan rencana keperawatan (Tarwoto &

Wartonah, 2015)
 Tabel 2.1 Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/KH Intervensi
Keperawatan
1 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Mandiri
jantung berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1.1. Kaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama
dengan diharapkan curah jantung kembali jantung
ketidakmampuan adekuat dengan kriteria hasil : 1.2. Observasi sirkulasi nadi perifer
jantung memompakan 1. TTV dalam batas normal 1.3. Pantau tekanan darah pasien
sejumlah darah untuk 2. Ortopnea tidak ada 1.4. Kaji adanya sianosis dan perubahan kulit yang pucat
mencukupi kebutuhan 3. Nyeri dada tidak ada 1.5. Kaji perubahan sensori: letargi (penurunan kesadaran,
jaringan tubuh 4. Terjadi penurunan episode dyspnea cemas, dan depresi)
5. Ikut serta dalam aktivitas yang 1.6. Beri lingkungan yang tenang dan tirah baring
mengurangi beban kerja jantung. Kolaborasi
1.7. Kolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan
1.8. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker
sesuai indikasi
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Mandiri
gas berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 2.1. Kaji pernafasan pasien tiap dua jam (frekuensi, irama,
dengan perubahan diharapkan pasien dapat menunjukkan bunyi dan kedalaman)
membran kapiler oksigenasi dan ventilasi adekuat dengan 2.2. Kaji sianosis jika ada
 alveolus ditandai kriteria hasil : 2.3. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam
dengan sesak nafas 1. Mendemonstrasikan peningkatan 2.4. Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri (alat untuk
ventilasi dan oksigenasi yang pemantauan kadar oksigen dalam darah dari Hb pasien)
adekuat. 2.5. Berikan tirah baring
2. Mendemonstrasikan batuk efektif 2.6. Kaji adanya perubahan sensori: perubahan mental,
dan suara nafas yang bersih, tidak kepribadian dan penurunan kesadaran.
ada sianosis dan dyspneu (mampu 2.7. Pertahankan posisi duduk semifowler
mengeluarkan sputum, mampu 2.8. Latih batuk efektif jika terjadi batuk
bernafas dengan mudah, tidak ada Kolaborasi :
pursed lips). 2.9. Pantau/gambarkan seri GDA (gas darah arteri)
3. Tanda tanda vital dalam rentang 2.10. Periksa GDA (gas darah arteri) sesuai indikasi
normal 2.11. Kolaborasi pemberian obat/oksigen tambahan sesuai
indikasi
3 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Tindakan Mandiri :
nafas berhubungan keperawatan diharafkan pola pernafas 3.1. Monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk
dengan sesak, edema klien kembali efektifk. bernafas.
paru Dengan Kriteria Hasil : 3.2. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot
1. Mendemonstrasikan batuk efektif Bantu dan retraksi dinding dada.
dan suara nafas yang bersih, tidak 3.3. Monitor suara nafas, monitor kelemahan otot diafragma.
ada sianosis dan dipsneu (mampu Catat omset karakteristik dan durasi batuk, catat hasil
 mengeluarkan sputum, mampu foto rontgen
bernafas dengan mudah, tidak ada 3.4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pursed lips) 3.5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan,
2. Menunjukan jalan nafas yang monitor respirasi dan status O2
paten (klien tidak merasa tercekik, Tindakan Kolaborasi :
irama nafas, frekuensi pernafasan 3.6. Kolaborasi pemberian oksigen nasal kanul 4-6 liter
dalam rentang normal, tidak ada permenit (kecuali bila klien mengalami hipoksia kronis)
suara nafas abnormal). kemudian 2 liter permenit. Observasi reaksi klien dan
3. Tanda-tanda vital dalam rentang efek pemberian oksigen
normal (tekanan darah, nadi, 3.7. Kolaborasi pemberian bronkodilator + pemberian obat
pernafasan). contoh aminofilin
3.8. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, contoh
pemberian diuretic (seperti furosemide “lasix”) dan
suplemen kalium
3.9. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet jantung
(rendah garam-rendah lemak
Penurunan perfusi Setelah dilakukan tindakan Tindakan Mandiri :
jaringan berhubungan keperawatan diharapkan perfusi 4.1. Atur posisi tidur yang nyaman (fowler/high fowler)
dengan kontrakdilitas jaringan, curah jantung adekuat dan 4.2. Bed rest total dan mengurangi aktivitas yang
miokard menurun tanda-tanda dekompensasi kordis tidak merangsang timbulnya respons valsava/vagal manuver.
berkembang. Catat reaksi klien terhadap aktivitas yang dilakukan.
Dengan kriteria hasil : 4.3. Monitor tanda-tanda vital dan denyut apikal setiap jam
1. Tekanan systole dan diastole (padda fase akut) dan kemudian tiap 2-4 jam bila fase
dalam rentang yang diharapkan akut berlalu
2. CVP dalam batas normal 4.4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia, auskultasi
3. Nadi perifer kuat dan sistematis perubahan bunyi jantung.
4. Tidak ada udem perifer dan asites 4.5. Observasi perubahan sensori
5. Denyut jantung, AGD, ejeksi Tindakan Kolaborasi :
fraksi dalam batas normal 4.6. Kolaborasi dengan tim medis untuk terapi tindakan,
6. Bunyi jantung abnormal tidak ada seperti pemberian obat glikolisid jantung, pemberian
7. Nyeri dada tidak ada obat inotropik atau digitalis & obat vasoaktif, pemberian
8. Kelelahan yang ekstrim tidak ada obat antimietik dan laxatif (sesuai indikasi).
4.7. Pemberian bantuan oksigenasi (tingkatkan aliran/
konsentrasinya) setiap kali klien selesai melaukan
aktivitas/ makan
4.8. Cek EKG serial, rontgen toraks (bila ada indikasi) ,
kateterisasi jantung (flow-direct Catheter) bila ada
indikasi, pasang pacemaker (bila ada disritmia maligna
atau AV Block Total)
4.9. Kolaborasi tim gizi pemberian diet rendah garam,
 rendah protein dan rendah kalori (bila klie obesitas) serta
cukup selulosa
5 Volume cairan berlebih Setelah dilakukan tindakan Mandiri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 5.1. Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna
menurunnya curah diharapkan pasien mengalami 5.2. Hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran
jantung/meningkanyapr keseimbangan cairan dan elektrolit. selama 24 jam
oduksi ADH dan retensi dengan kriteria hasil : 5.3. Ajarkan klien dengan posisi semifowler
natrium dan air ditandai 1. Masukan dan haluaran cairan 5.4. Pantau tekanan darah
dengan oliguria, edema, dalam batas seimbang 5.5. Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi
peningkatan berat badan 2. Bunyi nafas bersih/ jelas abdomen dan konstipasi
3. Tanda vital dalam rentang yang 5.6. Timbang berat badan tiap hari
dapat diterima 5.7. Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan
4. Berat badan stabil keseimbangan cairan
5. Tak ada edema 5.8. Ubah posisi sesering mungkin.
5.9. Palpasi hepatomegali (pembesaran hati). Cacat
keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri tekan.
Kolaborasi :
5.10. Pemberian obat sesuai indikasi
5.11. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet
dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan
 natrium.
6 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan Mandiri :
dengan Gagal Pompa keperawatan diharapkan rasa nyeri 6.1. Lakukan pengkajian pengkajian nyeri komfrehensif yang
Ventrikel Kanan klien berkurang atau tidak ada dan meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
klien bisa kembali beraktifitas. intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Dengan Kriteria Hasil : 6.2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak
penyebab nyeri, mampu dapat berkomunikasi secara efektif.
menggunakan tehnik 6.3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri : Atur posisi
nonfarmakologis untuk fisiologis
mengurangi nyeri, mencari 6.4. Sarankan klien untuk Istirahatkan.
bantuan). 6.5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
2. Melaporkan bahwa nyeri pengunjung.
berkurang dengan menggunakan 6.6. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
manjemen nyeri. 6.7. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, Tindakan Kolaborasi :
intensitas, frekuensi dan tanda 6.8. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis: Antiangina
nyeri) (nitrogliserin), Analgesik, morfin 2-5 mg intravena.
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
rasa nyeri brkurang.
7 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Mandiri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 7.1. Pantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah
ketidakseimbangan diharapkan Klien dapat menoleransi aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak
suplai dan kebutuhan aktivitas dan melakukan ADL dengan dalam rentang normal
oksigen ditandai dengan baik dengan kriteria hasil : 7.2. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala,
kelemahan, kelelahan, 1. Berparsitipasi dalam aktivitas fisik bersandar, duduk, dan berdiri
perubahan tanda-tanda yang dibutuhkan dengan 7.3. Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas selama
vital. peningkatan normal denyut periode istirahat.
jantung, frekuensi pernafasan, dan 7.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan
tekanan darah serta memantau pola perhatian pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang
dalam batas normal. tepat, pikiran beristirahat dan lingkungan tenang) selama
2. Menyeimbangkan aktifitas dan aktifitas.
istirahat. Manajemen energi :
3. Mengidentifikasi aktifitas atau 7.5. Ajarkan rentang pengaturan aktivitas dan anjurkan
situasi yang menimbulkan kepada klien untuk menghindari stress, jaga berat badan,
kecemasan yang dapat tidur teratur, makan sesuai diet yang di anjurkan untuk
mengakibatkan intoleransi mencegah kelelahan.
aktifitas. 7.6. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
4. Mengatur jadwal aktifitas untuk perawatan diri
menghemat energi. 7.7. Pantau penyebab keletihan.
 5. Peningkatan intoleransi aktifitas Kolaborasi:
7.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila
nyeri merupakan salah satu faktor penyebab.
7.9. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan
berhubungan dengan penyakit jantung.
8 Resiko kerusakan Setelahdilakukan tindakan Tindakan Mandiri :
integritas kulit keperawatan diharapkan mampu 8.1. Cek perubahan warna kulit atau tanda peradangan kulit
berhubungan dengan mencegah terjadinya kerusakan {mial; aritmia dan kepucatan) di area tonjolan tulang
edema, suplai darah jaringan kulit (ulkus dekubitus) (punggung, pantat, tumit dan area lain setiap pergantian
jaringan menurun Dengan Kriteria Hasil : sif) evaluasi skala resiko ulkus dekubitus dengan skala
1. Perfusi jaringan normal braden setiap minggu
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi 8.2. Gunakan alasa tidur yang lembut
3. Ketebalan dan tekstur jaringan 8.3. Lakukan perawatan kulit dan massage tiap selesai mandi
normal 8.4. Ganti linen bila basah atau lembabp dan kotor. Ganti
4. Menunjukan pemahaman dalam baju klien bila berkeringat banyak
proses perbaikan kulit dan 8.5. Bantu mobilisasi ringan sesuai kemampuan klien dan
mencegah terjadinya cedera upayakan ambulasi miring kekiri ke kanan setiap 2 jam
berulang sekali secara terjadwal
5. Menunjukan terjadinya proses 8.6. Lakukan perawatan dini ulkus dekubitus bila didapatkan
penyembuhan luka tanda kemerahan/eritema dikulit tertekan (proteksi
 dengan balutan hidrokoloid atau transparan film)
Tindakan Kolaborasi :
8.7. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diit yang sesuai
9 Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
dengan krisis situsional, keperawatan selama 3x24 jam 9.1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman terhadap diharapkan pasien tidak merasa cemas 9.2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pasien
konsep diri, perubahan dengan kriteria hasil : 9.3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
dalam status kesehatan 1. Klien mampu mengidentifikasi prosedur
dan mengungkapkan gejala 9.4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
cemas 9.5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan mengurangi takut
dan menunjukkan tehnik untuk 9.6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengontol cemas prognosis
3. Vital sign dalam batas normal 9.7. Dorong keluarga menemani pasien
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, 9.8. Dengarkan dengan penuh perhatian
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 9.9. Identifikasi tingkat kecemasan
menunjukkan berkurangnya 9.10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan. kecemasan
9.11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 9.12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi
9.13. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk
mengurangi kecemasan
10 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
tentang proses penyakit keperawatan selama 3x24 jam 10.1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
berhubungan dengan diharapkan pasien mengerti proses 10.2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala),
kurangnya panjanan penyakitnya dan Program perawatan identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi
serta Therapi yg diberikan dengan tentang klien
kriteria hasil: 10.3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif
1. Mengidentifikasi hubungan terapi pengobantan
untuk menurunkan episode 10.4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
berulang dan mencegah komplikasi digunakan untuk mencegah komplikasi
2. Pasien mampu menjelaskan 10.5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
kembali tentang penyakit 10.6. Instruksikan kapan harus ke pelayanan
3. Pasien mampu mengenal 10.7. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit,
kebutuhan perawatan dan prosedur perawatan dan pengobatan
pengobatan tanpa cemas
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat yang dimulai setelah
perawat merencanakan tindakan keperawatan. Rencana tindakan
keperawatan dibuat sesuai dengan diagnosis yang tepat, diharapkan
intervensi dapat mencapai tujuan dan hasil yang diinginkan untuk
mendukung status kesehatan pasien (Potter & Perry, 2009). Sedangkan
menurut Tarwoto & Wartonah (2015). Implementasi merupakan tindakan
yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan
keperawatan mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan
kolaborasi. Kemudian menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010),
komponen tahap implementasi terdiri dari:
a. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan tanpa instruksi dari
dokter.
b. Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktik
American nurses association, undang-undang praktik keperawatan
negara bagian dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.
c. Tindakan keperawatankolaboratif.
Tindakan keperawatan kolaboratif di lakukan apabila perawat
bekerja dengan anggota tim perawat kesehatan yang lain
dalammembantu keputusan bersama yang bersetujuan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
d. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap
asuhankeperawatan
e. Frekuensi dokumentasi tergantung pada kondisi klien dan terapi
yangdiberikan.
Jadi dapat penulis simpulkan implementasi adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan berdasarkan perencanaan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, serta mengumpulkan data yang diperoleh setelah
melakukan tindakan baik secara objektif maupun verbal untuk
mengevaluasi tindakan yang telah diberikan pada klien.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses pembuatan keputusan.
Perawat mengumpulkan, menyortir, dan menganalisis data untuk
menetapkan apakah (1) tujuan telah tercapai (2) rencana memerlukan
modifikasi atau (3) alternative baru harus dipertimbangkan. Pedoman
observasi dimasukan dalam rencana asuhan standar untuk membantu
pembaca mengidentifikasi metode untuk mengevaluasi apakah tujuan
atau hasil tercapai. Tahap evaluasi memenuhi proses keperawatan atau
berperan sebagai dasar untuk pemilihan alternative lain untuk intervensi
dalam pemecahan masalah spesifik (Wong, 2009).
Sedangkan menurut Dermawan. D. (2012) evaluasi adalah proses
keberhasilan tindakan keperawatan yang membandingkan antara proses
dengan tujuan yang telah ditetapkan dan menilai efektif tidaknya dari
proses keperawatan yang dilaksanakan serta hasil dari penilaian
keperawatan tersebut digunakan untuk bahan perencanaan selanjutnya
apabila masalah belum teratasi dengan proses keperawatan yang sudah
dilaksanakan serta hasil dari penilaian keperawatan untuk perencanaan
selanjutnya masalah sudah teratasi
Jadi, evaluasi keperawatan merupakan fase penilaian terhadap
tindakan yang telah dilakukan dengan mengambil kesimpulan apakah
tindakan tersebut telah tercapai dan memenuhi kebutuhan klien secara
optimal atau tidak sebagai dasar untuk pemilihan alternative lain untuk
intervensi dalam pemecahan masalah secara spesifik. Tujuan dari
evaluasi adalah sebagai berikut :
a. Menentukkan perkembangan klien.
b. Menilai efektivitas, efisiensi, dan produktifitas asuhan keperawatan
yang telah diberikan.
c. Menilai asuhan keperawatan.
d. Mendapatkan umpan balik
e. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan.
 Untuk menentukan masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi
atau muncul masalah baru adalah dengan caramembandingkan antara
SOAP dengan tujuan, kriteria hasil yang telah di tetapkan. Format
evaluasi mengguanakn :
a. S:Subjective
Adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diperbaiki.
b. O:Objective
Adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah
dilakukan tindakan.
c. A:Analysis
Adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektif
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, masalah belum teratasi, masalah teratasi
sebagian, atau muncul masalah baru.
d. P:Planning
Adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa, baik itu rencana diteruskan, dimodifikasi,
dibatalkan ada masalah baru, selesai (tujuan tercapai).
e. I: Implementasi
Adalah pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan
mengurangi masalah klien.
f. E:Evaluasi
Adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan
hal penting untuk menilai keefektipan asuhan keperawatan yang
diberikan.
g. R:Reassessmen
Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan
tindakan tidak sesuai yang diharapkan.
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini diuraikan laporan perawatan pada kasus Tn. S dengan CHF

yang dirawat di ruang Seruni RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda dari tanggal

28 - 30 Juni 2018.

A. Pengkajian Awal (Biodata)

Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 28 Juni 2018 hasil pengkajian

diperoleh data pasien sebagai berikut :

Klien bernama Tn. S, umur 56 tahun, jenis kelamin laki-laki, status

perkawinan duda, agama islam, pasien tidak bekerja, pendidikan terakhir SD,

klien tinggal Jl. Jelawat gang Mosi Rt 22. klien masuk RS pada tanggal 25

Juni 2018. diagnosa medis CHF dengan nomor registrasi 90.56.03

Pengkajian Data Dasar

1. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan sesak nafas

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD. A. Wahab Sjahrani Samarinda dengan

keluhan nyeri dada seperti di tusuk-tusuk dan sesak nafas. Pada saat

pengkajian tanggal 28 Juni 2018 klien mengeluh sesak nafas seperti

ditisuk-tusuk, mudah lelah saat melakukan aktivitas dan aktivitas

dibantu oleh keluarga, nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik

 klien TTV TD : 100/60 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, T :

360C, pasien tampak anemis, terapasang oksigen 11 ltr/menit. Klien

mendapatkan terapi injeksi furosemid 1 amp serta obat oral Ramipril

5 Mg 1 x 1/2 Tab, clopidogrel 75 Mg 1 x 1 Tab, alupurinol 100 Mg 1

x 1 Tab dan recolfar 3 x 1 Tab.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di RS karena kecelakaan

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak keluarga yang memiliki penyakit yang sama

e. Genogram

56 th

Keterangan

Klien seorang Duda istri klien suah meninggal, klien memilki 3 anak

laki-laki dan tinggal bersama.

2. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Pola Tidur / Istirahat

Pola tidur klien pada saat dirumah yaitu kluen istrirahat dari jam

21.30 sampai dengan 04.30. Pola tidur pada saat di RS klien istirahat

jam 22.00 samapai dengan 05.00. Jumlah tidur klien pada saat di
 rumah ataupun di RS 7-8 Jam. Klien tidur nyenyak terbangun hanya

pada saat sesak timbul

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Pola Eliminasi

Pola eliminasi selama di rumah pola BAB 1 kali sehari dan BAK

5 kali sehari. Selama di RS klien belum ada BAB karena makan

tidak teratur, BAK 3-4 kali sehari

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Pola Makan dan Minum

Pola makan dan minum klien pada saat dirumah yaitu klien

makan nasi lembek dan lauk pauk, pola makan 3 kali sehari (pagi,

sore, malam), pola minum 5-6 kali sehari ± 1500 ml. Pola di RS

klien makan bubur dan diet jantung 3 kali sehari (pagi, siang, malam),

makan hanya 1/2 porsi, pemberian minum air putih 1860 ml. Klien

tidak memiliki pantangan makanan atau minuman. Klien mengatakan

selama di RS nafsu makan menurun kadang mual juga.

Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

d. Personal Hygiene

Selama dirumah klien mandi 2 kali sehari, sikat gigi pada saat

mandi dan selesai makan, klien potong kuku pada saat panjang.

Selama di rumah sakit mandi 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarga

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Data Psikososial

Klien berbicara dengan baik dan cukup kooperatif tetapi pelan.

Orang yang paling dekat dengan pasien adalah anak. Rekreasi / hobby

dan penggunaan waktu senggang yaitu berkumpul dengan keluarga anak

beserta cucu. Klien mampu berinteraksi dengan lingkungan dengan baik

baik keluarga maupun perawat. Keluarga yang dapat di hubungi adalah

anak.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kesan umum / keadaan umum

Kondisi umum klien lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS

E4M6V5. TTV TD : 100/60 mmHg, Nadi : 96 kali/menit, RR : 28

kali/menit. TB: 165 Cm, BB: 80 Kg

b. Pemeriksaan kepala dan leher

Bentuk kepala bulat, tulang kepala kerasa tidak ada benjolan atau

massa, kulit kepala bersih tetapi ada ketombe sedikit, penyebaran

rambut merata, warna rambut hitam dan ada uban. Struktur wajah

bulat, kulit sawo matang. Mata lengkap dan simetris, kelopak mata

dapat membuka dan menutup dengan baik tidak ada odema, kornea

mata jernih dan reflek cahaya baik, ketajaman mata visus 5/6. Tidak

ada pernafasan melalui cuping hidung dan terdengar suara ronchi,

lubang hidung ada secret. Daun telinga lengkap dan simetris, ada

serum sedikit, ketajaman pendengaran baik.

 Keadaan mulut kering, keadaan gusi dan gigi bersih, keadaan

lidah sedikit kotor. Posisi trakhea normal, tidak ada pembesaran

tiroid, suara kurang jelas, tidak ada pembesaran kelenjar lympe, tidak

da bendungan vena jugularis dan denyut nadi karotis teraba

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Ukuran dan bentuk payudara simetris, warna payudara dan

areola coklat muda. Axila dan clavikula tidak ada pembesaran

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

d. Pemeriksaan Persistem

1) Sistem Pernafasan

Inspeksi : Tidak ada nasal faring, tidak ada mucus dihidung,

tidak ada polip, bentuk dada simetris, tidak ada kelainan dada

kogenital seperti scoliosis, burel chest, funnel chest dan pigeon

chest. Tampak adanya retraksi dada. Palpasi : Dada simetris

tidak adamassa , melalui pemeriksaan vocal premitus teraba

getaran di kedua belah dada. Perkusi : bunyi resonansi,

Auskultasi : adanya suara nafas tambahan ronchi, wheezing tidak

ada.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas

2) Sistem Cardiovaskuler

Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis bibir dan kuku tidak ada

Sianosis. Nilai CRT 2 detik, tidak tampak ictus cordis, tidak

 tampak dextro cordia, Nilai JVP 3 cm (terjadi peningkatatn

JVP) , Perkusi: Terjadi pembesaran jantung (ketika di perkusi

bunyi dullnes ada Siantar ICS 2-7). Auskultasi :Bunyi gallop

tidak diketemukan, bunyi Jantung murmur

Masalah keperawatan : penuruan curah jantung

3) Abdomen

Inspeksi : Tidak ada gingivitis, tidak ada leukoplakia, tidak

nampak faringitis, tidak ada pembesaran tonsil, perut tidak

kembung, tidak ada acites. Auskultasi : bising Usus 6x/menit.

Palpasi : palpasi hepar tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri di

4 kuadran. Perkusi : Perkusi lambung bunyi tympani, perkusi

hati pekak.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4) Ekstremitas

Tidak ada oedem pada ekstremitas atas dan ekstremitas

4 4
bawah, kekuatan otot 4 4 . Klien mengatakan lemas jika

rasa sesak datang. Kelaianan pada punggung dan ekstremitas

serta kuku

Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas

5) Integumen.

Kulit wajah sedikit kering, kulit bagian tubuh dan kaki

kering, teraba hangat, tidak ada luka.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6) Neurologi.

Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS 15 ( E4, V5, M6)

Fungsi 12 saraf Kranial :

a) Saraf Kranial I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan

bau

b) Saraf Kranial II (Optikus) : Klien mampu melihat objek

yang di dekatnya dengan jelas.

c) Saraf Kranial III (okulomotoris) : Gerakan bola mata

dari dalam ke luar normal.

d) Saraf kranial IV (Trochlearis) : Klien mampu

menggerakkan bola mata ke bawah dan samping kanan

kiri

e) Saraf Kranial V (Trigeminus) : Reflek kornea +/+, dapat

merasakan sentuhan di wajah, mampu mengunyah dan

menelan dengan baik.

f) Saraf Kranial VI (Abdusen) : Klien mampu melirik ke

kanan dan ke kiri.

g) Saraf Kranial VII (Facialis) : Pasien dapat mengerutkan

alis, mengangkat dahi, memejamkan mata, pasien dapat

menunjukkan gigi dan menggembungkan pipi

h) Syaraf kranialis VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien dapat

mendengarkan suara jari dengan baik pada kedua telinga,

stapping, rinne, dan weber tidak dilakukan

 i) Saraf Kranial IX (Glosofaringeus) : Pasien mampu

menelan, ovula berada ditengah.

j) Saraf Kranial X (Vagus) : Klien mampu berbicara.

k) Saraf kranial XI (Accesorius) : Klien mampu menoleh

melawan tahanan.

l) Saraf Kranial XII (Hipoglosus) : Lidah simetris, pasien

mampu mendorong pipi dengan lidah.

m) Babinski Sign : Positif

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi / perasaan : Klien merasa cemas karena penyakitnya

tidak sembuh

b. Orientasi : Klien mampu berorentasi dengan orang, tempat dan

waktu

c. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan dan perhitungan) : Klien

masih mampu mengingar hal-hal yang baru baik jangka panjang

maupun pendek

d. Motivasi (kemauan) : Klien ingin cepat sembuh dan pulang

e. Persepsi : Klien mampu mempersepsikan sesuatu dengan baik

f. Bahasa (pola komunikasi) : Klien mampu berkomunikasi dengan

baik

Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang proses

penyakit
6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (28 Juni 2018)

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Leukosit 19,06 4.80-10.80 10^3 / uL
Eritrosit 4.05 4.70-6.10 10^6/ uL
Albumin 3,1 3.2-4.8 g/dL
Cholesterol 173 < 200 Mg/dL
Trigleserida 124 < 150 Mg/dL
HDL Cholestrol 61 > 35 Mmol/L
LDL Cholesterol 87 160-189 Mmol/L
Asam urat 9,9 3.4-7.0 Mmol/L
Hemoglobin 14,2 14.0-18.0 g/dL

b. Rontgen (Tanggal) : 25 Juni 2018 hasil Lb + H RH

c. EKG (Tanggal) : 28 Juni 2018 (Interprestasi, sinus tachycardia

with occasional premature venticular complex) terlampir

7. Penatalaksanaan dan Terapi

Laxis 10 Mg/ jam

Ceftriavare 2 x 1 amp IV

Furosemid 3 x 1 amp IV

Obat oral Ramipril 5 Mg 1 x 1/2 Tab, clopidogrel 75 Mg 1 x 1 Tab,

alupurinol 100 Mg 1 x 1 Tab dan recolfar 3 x 1 Tab.

8. Data Fokus

a. Data Subyektif

1) Pasien mengeluh lemas

2) Pasien mengatakan merasa lemas dan letih setelah beraktivitas

 3) Pasien mengatakan sesak

4) Pasien mengatakan nafsu makan menurun

5) Pasien merasa mual

6) Klien merasa cemas karena penyakitnya tidak sembuh

b. Data Objektif

1) Pasien terlihat lemas

2) Pasien terlihat sesak

3) TD 100/60mmHg

4) RR 28X/menit

5) Nilai JVP 3cm ( meningkat )

6) Terdengar bunyi murmur

7) EKG : Interprestasi, sinus tachycardia with occasional premature

venticular complex

B. Analisa Data

Tabel 3. 2 Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : ketidakmampuan Penurunan curah
a. Pasien mengeluh lemas jantung jantung
b. Pasien mengatakan mudah cape memompakan
bila beraktifitas sejumlah darah
c. Pasien mengatakan sesak nafas untuk mencukupi
DO : kebutuhan jaringan
a. Pasien terlihat lemas tubuh
b. Pasien terlihat sesak
c. TD 100/60mmHg,
RR 28 x/menit
d. Terdengar bunyi murmur
e. EKG : Interprestasi, sinus
tachycardia with occasional
premature venticular complex
f. Nilai JVP 3 cm (meningkat)
DS : Produksi secret Ketidakefektifan
Pasien mengeluh sesak berlebihan bersihan jalan nafas
DO :
a. Pasien terlihat sesak
b. Terdengar suara ronchi
c. RR 28x/menit
d. JPV 3 cm ( Meningkat )
e. Adanya produksi sputum di
hidung
DS : ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
a. Pasien mengatakan merasa lemas suplai dan
dan letih setelah beraktivitas kebutuhan oksigen
b. Pasien mengatakan sesak
DO :
a. Pasien terlihat lemas dan letih
b. TD 100/60 mmHg
c. RR 28 x/menit N : 96 x/menit
d. EKG : Interprestasi, sinus
tachycardia with occasional
premature venticular complex
e. Terpasang oksigen 11ltr/menit
DS : Anoreksia (mual, Perubahan nutrisi
a. Klien mengeluh napsu makan muntah) , kurang dari
tidak ada dan mual Kelemahan kebutuhan.
DO :
a. Makan hanya dihabiskan ½ porsi
b. Bibir kering
c. Klien terlihat lemah
 DS Kurangnya Kurang
a. Klien merasa cemas karena sumber informasi pengetahuan
penyakitnya tidak sembuh tentang penyakit
b. Klien mengatakan tidak ada yang dan pengobatannya
memiliki sakit yang sama
DO : -
a. Klien terlihat cemas
b. Kelurga klien selalu
mendampingi

C. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan denganketidakmampuan jantung

memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhab jaringan

tubuh ditandai dengan

DS

a. Pasien mengeluh lemas

b. Pasien mengatakan mudah cape bila beraktifitas

c. Pasien mengatakan sesak nafas

DO :

a. Pasien terlihat lemas

b. Pasien terlihat sesak

c. TD 100/60mmHg,

d. RR 28 x/menit

e. Terdengar bunyi murmur

f. EKG : Interprestasi, sinus tachycardia with occasional premature

venticular complex
 g. Nilai JVP 3 cm (meningkat)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

secret berlebih ditandai dengan

DS : Pasien mengeluh sesak

DO :

a. Pasien terlihat sesak

b. Terdengar suara ronchi

c. RR 28x/menit

d. JPV 3 cm ( Meningkat )

e. Adanya produksi sputum di hidung

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan, kelelahan, perubahan

tanda-tanda vital ditandai dengan

DS :

a. Pasien mengatakan merasa lemas dan letih setelah beraktivitas

b. Pasien mengatakan sesak

DO :

a. Pasien terlihat lemas dan letih

b. TD 100/60 mmHg

c. RR 28 x/menit N : 96 x/menit

d. EKG : Interprestasi, sinus tachycardia with occasional premature

venticular complex

e. Terpasang oksigen 11ltr/menit

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan nafsu makan ditandai dengan

DS : Klien mengeluh napsu makan tidak ada dan mual

DO :

a. Makan hanya dihabiskan ½ porsi

b. Bibir kering

c. Klien terlihat lemah

5. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan

kurangnya panjanan

DS

a. Klien merasa cemas karena penyakitnya tidak sembuh

b. Klien mengatakan tidak ada yang memiliki sakit yang sama

DO :

a. Klien terlihat cemas

b. Kelurga klien selalu mendampingi

D. Intervensi Keperawatan

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan/KH Intervensi
Keperawatan
1 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri
jantung berhubungan selama 3x8 jam diharapkan curah 1.9. Kaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama
dengan jantung kembali adekuat dengan kriteria jantung
ketidakmampuan hasil : 1.10. Observasi sirkulasi nadi perifer
jantung memompakan 6. TTV dalam batas normal 1.11. Pantau tekanan darah pasien
sejumlah darah untuk 7. Ortopnea tidak ada 1.12. Kaji adanya sianosis dan perubahan kulit yang pucat
mencukupi kebutuhan 8. Nyeri dada tidak ada 1.13. Kaji perubahan sensori: letargi (penurunan kesadaran,
jaringan tubuh 9. Terjadi penurunan episode dyspnea cemas, dan depresi)
10. Ikut serta dalam aktivitas yang 1.14. Beri lingkungan yang tenang dan tirah baring
mengurangi beban kerja jantung. Kolaborasi
1.15. Kolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan
1.16. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker
sesuai indikasi
 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan (Airway management)
bersihan jalan nafas 3x8 jam pasien diharapkan respiratory 2.1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan status Ventilation dengan criteria : 2.2. Ajarkan teknik batuk efektik untuk mengeluarkan
produksi secret berlebih 1. Mendemonstrasikan batuk efektif secret
2. Suara nafas bersih 2.3. Berikan O2 sesuai advice dokter
3. Tidak ada dispneu 2.4. Monitor respirasi dan status O2
4. Tidak ada suara nafas tambahan
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri
berhubungan dengan selama …x24 jam diharapkan Klien 3.1. Pantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah
ketidakseimbangan dapat menoleransi aktivitas dan aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak
suplai dan kebutuhan melakukan ADL dengan baik dengan dalam rentang normal
oksigen ditandai dengan kriteria hasil : 3.2. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala,
kelemahan, kelelahan, 6. Berparsitipasi dalam aktivitas fisik bersandar, duduk, dan berdiri
perubahan tanda-tanda yang dibutuhkan dengan 3.3. Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas selama
vital. peningkatan normal denyut jantung, periode istirahat.
frekuensi pernafasan, dan tekanan 3.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan perhatian
darah serta memantau pola dalam pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang tepat, pikiran
batas normal. beristirahat dan lingkungan tenang) selama aktifitas.
7. Menyeimbangkan aktifitas dan Manajemen energi :
istirahat. 3.5. Ajarkan rentang pengaturan aktivitas dan anjurkan
 8. Mengidentifikasi aktifitas atau kepada klien untuk menghindari stress, jaga berat badan,
situasi yang menimbulkan tidur teratur, makan sesuai diet yang di anjurkan untuk
kecemasan yang dapat mencegah kelelahan.
mengakibatkan intoleransi aktifitas. 3.6. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
9. Mengatur jadwal aktifitas untuk perawatan diri
menghemat energi. 3.7. Pantau penyebab keletihan.
10. Peningkatan intoleransi aktifitas Kolaborasi:
3.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor penyebab.
3.9. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan
berhubungan dengan penyakit jantung.
4 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 4.1. Berikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15
kurang dari kebutuhan jam kebutuhan asupan nutrisi terpenuhi menit.
tubuh berhubungan secara bertahap dengan kriteria hasil : 4.2. Anjurkan klien minum air teh hangat sebelum makan
dengan penurunan nafsu 1. Makan habis ½ porsi makan. 4.3. Pertahankan diet jantung
makan. 2. Napsu makan meningkat 4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang
pasien mual.
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri
tentang proses penyakit selama 3x8 jam diharapkan pasien 5.1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
berhubungan dengan mengerti proses penyakitnya dan 5.2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala),
 kurangnya panjanan Program perawatan serta Therapi yg
diberikan dengan kriteria hasil:
4. Mengidentifikasi hubungan terapi 5.3.
untuk menurunkan episode berulang
dan mencegah komplikasi
5. Pasien mampu menjelaskan kembali
tentang penyakit
6. Pasien mampu mengenal kebutuhan 5.6.
perawatan dan pengobatan tanpa 5.7.
cemas
identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi
tentang klien
Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif
pengobantan
5.4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah komplikas
5.5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
Instruksikan kapan harus ke pelayanan
Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit,
prosedur perawatan dan pengobatan

E. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan Hari I

Tanggal/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama
Waktu Paraf
28/06/18 1.1. Mengkaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan S : - Pasien mengatakan masih lemas Zulfah
09.30 irama jantung - Sesak berkurang setelah diberikan o2,
1.2. MengMengobservasi sirkulasi nadi perife O: - Pasien masih terlihat lemas,
1.3. Memantau tekanan darah pasien - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/menit
1.7. Berkolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan RR : 26 x/menit
 1.8. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula - Pasiean terpasang O2 8 liter/menit
nasal/masker sesuai indikasi
28/06/18 4.1. Memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 S : - Klien mengatakan bisa makan tapi tidak
10.00 menit. banyak
4.2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan - Mual sudah mulai berkurang
4.3. Mempertahankan diet jantung O: - Makan yang dihabiskan ¼ porsi, tetapi
4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang buah dan susu habis
pasien mual. - Klien makan roti yang diberikan keluarga
28/06/18 3.1. Memantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah S : Klien mengatakan masih sesak dan merasa Zulfah
10.30 aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak lemas
dalam rentang normal O: - Klien terpasang O2 masker 8 ltr/mnt
3.2. Membantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 82 x/menit
bersandar, duduk, dan berdiri RR : 26 x/menit
3.3. Menghindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas selama - Pasien duduk sambil mengobrol dengan
periode istirahat. keluarga dan cucu
3.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan perhatian
pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang tepat, pikiran
beristirahat dan lingkungan tenang) selama aktifitas.
3.5. Mengajarkan rentang pengaturan aktivitas dan anjurkan
kepada klien untuk menghindari stress, jaga berat badan,
 tidur teratur, makan sesuai diet yang di anjurkan untuk
mencegah kelelahan.
3.6. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
perawatan diri
3.7. Memantau penyebab keletihan.
3.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila
nyeri merupakan salah satu faktor penyebab.
3.9. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan
berhubungan dengan penyakit jantung.
28/06/18 2.1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: - Pasien mengatakan sesak berkurang Zulfah
11.00 2.2. Mengajarkan teknik batuk efektik untuk mengeluarkan O : - Pasien terlihat tidak terlalu sesak
secret - TTV : TD: 110/80 mmHg, Nadi
2.3. Memberikan O2 sesuai advice dokter 82x/menit, RR 26x/menit
2.4. Memonitor respirasi dan status O2 ·
5.1. Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya S: - Klien mengatakan sedikit tentang setelah
5.2. Menjelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), diberikan penjelasan tentang penyakitnya
identifikasi kemungkinan penyebab. Menjelaskan kondisi - Keluarga klien mengatakan akan selalu
tentang klien mendukung kebutuhan klien
5.3. Menjelaskan tentang program pengobatan dan alternatif O : - Klien tampak tenang
pengobantan - Kelurga klien selalu mendampingi klien
 5.4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah komplikas
5.5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
5.6. Instruksikan kapan harus ke pelayanan
5.7. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit,
prosedur perawatan dan pengobatan

Tabel 3.5 Implementasi Keperawatan Hari II

Tanggal/ Nama
Dx Keperawatan/Implementasi Evaluasi (SOAP)
Waktu Paraf
29/06/18 4.1. Memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap S : - Klien mengatakan bisa makan tapi tidak
08.00 15 menit. banyak
4.2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan - Mual sudah mulai berkurang
4.3. Mempertahankan diet jantung O: - Makan yang dihabiskan ¼ porsi, tetapi
4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang buah dan susu habis
pasien mual. - Klien makan roti yang diberikan keluarga
29/06/18 1.1. Mengkaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan S : - Pasien mengatakan masih lemas Zulfah
09.30 irama jantung - Sesak berkurang setelah diberikan o2,
1.3. Memantau tekanan darah pasien O: - Pasien masih terlihat lemas,
1.7. Berkolaborasi pemberian obat anti aritmia jika - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/menit
 diperlukan RR : 26 x/menit
1.8. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula - Pasiean terpasang O2 8 liter/menit
nasal/masker sesuai indikasi
29/06/18 3.1. Memantau tanda-tanda vital sebelum selama dan S : Klien mengatakan masih sesak dan merasa Zulfah
10.30 setelah aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda lemas
vital tidak dalam rentang norma O: - Klien terpasang O2 masker 8 ltr/mnt
3.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 82 x/menit
perhatian pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang RR : 26 x/menit
tepat, pikiran beristirahat dan lingkungan tenang) - Pasien duduk sambil mengobrol dengan
selama aktifitas. keluarga dan cucu
3.6. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
perawatan diri
3.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila
nyeri merupakan salah satu faktor penyebab.
29/06/18 2.5. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: - Pasien mengatakan sesak berkurang Zulfah
10.00 2.6. Mengajarkan teknik batuk efektik untuk mengeluarkan O : - Pasien terlihat tidak terlalu sesak
secret - TTV : TD: 110/80 mmHg, Nadi
2.7. Memberikan O2 sesuai advice dokter 82x/menit, RR 26x/menit
2.8. Memonitor respirasi dan status O2 ·
 Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan Hari III

Tanggal/ Nama
Dx Keperawatan/Implementasi Evaluasi (SOAP)
Waktu Paraf
30/06/18 2.1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S : - Pasien mengatakan sesak kadang-kadang Zulfah
08.00 secret saja
2.3. Memberikan O2 sesuai advice dokter - Pasien terlihat santai setelah mandi yang
2.4. Memonitor respirasi dan status O2 di temani keluarga
O: - TTV : TD: 110/70 mmHg, Nadi
82x/menit, RR 24x/menit
- Klien tidak terpasang oksigen
- Klien duduk di tempat tidur·
30/06/18 1.1. Mengkaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan S : - Pasien mengatakan masih lemas, Zulfah
08.30 irama jantung - Sesak berkurang setelah diberikan o2,
1.3. Memantau tekanan darah pasien O: - TTV : TD: 110/80 mmHg, Nadi
1.4. Berkolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan 82x/menit, RR 24x/menit
1.5. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal/masker sesuai indikasi

30/06/18 3.1. Memantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah S : Klien mengatakan sesak berkurang Zulfah
09.00 aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak O : - TTV : TD: 110/70 mmHg, Nadi
 dalam rentang norma 82x/menit, RR 24x/menit
3.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan perhatian - Klien tidak terpasang oksigen
pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang tepat, pikiran - Pasien duduk sambil mengobrol dengan
beristirahat dan lingkungan tenang) selama aktifitas. keluarga dan cucu
3.6. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
perawatan diri
3.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor penyebab.
12.00 4.1. Memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 S : - Klien sekarang sudah bisa makan
menit. meskipun tidak banyak
4.2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan - Klien makan roti dengan teh yang
4.3. Mempertahankan diet jantung diberikan kelurga
4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang O : - Porsi makan yang di habiskan sudah 1/2
pasien mual. porsi hampir habis
- Klien makan dengan lahap
F. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7 Evaluasi Keperawatan Hari I

Tanggal/ Dx Keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama
Waktu Paraf
28/06/18 Penurunan curah jantung S : - Pasien mengatakan masih lemas Zulfah
10.30 berhubungan dengan - Sesak berkurang setelah diberikan o2,
ketidakmampuan jantung O : - Pasien masih terlihat lemas,
memompakan sejumlah darah - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/menit
untuk mencukupi kebutuhan RR : 26 x/menit
jaringan tubuh - Pasiean terpasang O2 8 liter/menit
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1.1. Mengkaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama jantung
1.2. Mengobservasi sirkulasi nadi perife
1.3. Memantau tekanan darah pasien
1.7. Berkolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan
1.8. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai
indikasi
28/06/18 Perubahan nutrisi kurang dari S : - Klien mengatakan bisa makan tapi tidak banyak
12.00 kebutuhan tubuh berhubungan - Mual sudah mulai berkurang
 dengan penurunan nafsu makan. O: - Makan yang dihabiskan ¼ porsi, tetapi buah dan susu habis
- Klien makan roti yang diberikan keluarga
A: Masalah perubahan nutrisi belum teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
4.1. Memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 menit.
4.2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan
4.3. Mempertahankan diet jantung
4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang pasien mual.
28/06/18 Intoleransi aktivitas berhubungan S : Klien mengatakan masih sesak dan merasa lemas Zulfah
10.30 dengan ketidakseimbangan O : - Klien terpasang O2 masker 8 ltr/mnt
suplai dan kebutuhan oksigen - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 82 x/menit
ditandai dengan kelemahan, RR : 26 x/menit
kelelahan, perubahan tanda-tanda - Pasien duduk sambil mengobrol dengan keluarga dan cucu
vital. A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3.1. Memantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah aktivitas,
hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang norma
3.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan perhatian pasien dari
hal-hal lain, posisi pasien yang tepat, pikiran beristirahat dan
lingkungan tenang) selama aktifitas.
 3.6. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas perawatan dir
3.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan
salah satu faktor penyebab.
28/06/18 Ketidakefektifan bersihan jalan S : - Pasien mengatakan sesak berkurang Zulfah
11.00 nafas berhubungan dengan O : - Pasien terlihat tidak terlalu sesak
produksi secret berlebih - TTV : TD: 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 26x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2.1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2.3. Memberikan O2 sesuai advice dokter
2.4. Memonitor respirasi dan status O2·
28/06/18 Kurang pengetahuan tentang S : - Klien mengatakan sedikit tentang setelah diberikan penjelasan tentang Zulfah
14.00 proses penyakit berhubungan penyakitnya
dengan kurangnya panjanan - Keluarga klien mengatakan akan selalu mendukung kebutuhan klien
- Klien tampak tenang
O: - Kelurga klien selalu mendampingi klien
A: Masalah kurang pengetahuan tentang proses penyakit teratasi
P: Hentikan intervensi
 Tabel 3.8 Evaluasi Keperawatan Hari II

Tanggal/ Dx Keperawatan/Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama

Waktu Paraf
29/06/18 Perubahan nutrisi kurang dari S : - Klien mengatakan bisa makan tapi tidak banyak Zulfah
10.00 kebutuhan tubuh berhubungan - Mual sudah mulai berkurang
dengan penurunan nafsu makan. O: - Makan yang dihabiskan ¼ porsi, tetapi buah dan susu habis
- Klien makan roti yang diberikan keluarga
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
4.1. Memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 menit.
4.2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan
4.3. Mempertahankan diet jantung
4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang pasien mual.
29/06/18 Penurunan curah jantung S : - Pasien mengatakan masih lemas Zulfah
11.30 berhubungan dengan - Sesak berkurang setelah diberikan O2,
ketidakmampuan jantung O : - Pasien masih terlihat lemas,
memompakan sejumlah darah - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/menit
untuk mencukupi kebutuhan RR : 26 x/menit
jaringan tubuh - Pasiean terpasang O2 8 liter/menit
A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
 P: Lanjutkan intervensi
1.1. Mengkaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama jantung
1.3. Memantau tekanan darah pasien
1.7. Berkolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan
1.8. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai
indikasi
29/06/18 Intoleransi aktivitas berhubungan S : Klien mengatakan masih sesak dan merasa lemas Zulfah
11.30 dengan ketidakseimbangan - Klien terpasang O2 masker 8 ltr/mnt
suplai dan kebutuhan oksigen O : - TTV : TD 120/80 mmHg, N : 82 x/menit
ditandai dengan kelemahan, RR : 26 x/menit
kelelahan, perubahan tanda-tanda - Pasien duduk sambil mengobrol dengan keluarga dan cucu
vital. A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3.1. Memantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah aktivitas,
hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang norma
3.4. Penggunaan teknik relaksasi
3.6. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas perawatan dir
3.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan
salah satu faktor penyebab.
29/06/18 Ketidakefektifan bersihan jalan S : - Pasien mengatakan sesak berkurang Zulfah
12.00 nafas berhubungan dengan O : - Pasien terlihat tidak terlalu sesak
produksi secret berlebih - TTV : TD: 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 26x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2.1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2.3. Memberikan O2 sesuai advice dokter
2.4. Memonitor respirasi dan status O2
·

Tabel 3.9 Evaluasi Keperawatan Hari III

Tanggal/ Dx Keperawatan/Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama
Waktu Paraf
30/06/18 Ketidakefektifan bersihan jalan S : - Pasien mengatakan sesak kadang-kadang saja Zulfah
10.00 nafas berhubungan dengan O : - Pasien terlihat santai setelah mandi yang di temani keluarga
produksi secret berlebih - TTV : TD: 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 24x/menit
- Klien tidak terpasang oksigen
- Klien duduk di tempat tidur·
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (perawat ruangan seruni)
 2.1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi secret
2.3. Memberikan O2 sesuai advice dokter
2.4. Memonitor respirasi dan status O2
30/06/18 Penurunan curah jantung S : - Pasien mengatakan masih lemas, Zulfah
11.30 berhubungan O: - sesak berkurang setelah diberikan o2,
denganketidakmampuan jantung - pasien mengatakan cemas sedikit berkurang ,
memompakan sejumlah darah - pasien masih terlihat lemas,
untuk mencukupi kebutuhab - TTV : TD: 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 24x/menit
jaringan tubuh A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (perawat ruangan seruni)
1.1. Mengkaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama jantung
1.3. Memantau tekanan darah pasien
1.7. Berkolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan
1.8. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai
indikasi
30/06/18 Intoleransi aktivitas berhubungan S : Klien mengatakan sesak berkurang Zulfah
13.00 dengan ketidakseimbangan O : - TTV : TD: 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 24x/menit
suplai dan kebutuhan oksigen - Klien tidak terpasang oksigen
ditandai dengan kelemahan, - Pasien duduk sambil mengobrol dengan keluarga dan cucu
kelelahan, perubahan tanda-tanda A : - Masalah intoleransi aktivitas teratasi
 vital. P: Pertahankan intervensi
3.1. Memantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah aktivitas,
hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang norma
3.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan perhatian pasien dari
hal-hal lain, posisi pasien yang tepat, pikiran beristirahat dan
lingkungan tenang) selama aktifitas.
3.6. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas perawatan diri
30/06/18 Perubahan nutrisi kurang dari S : - Klien sekarang sudah bisa makan meskipun tidak banyak
14.00 kebutuhan tubuh berhubungan O : - Klien makan roti dengan teh yang diberikan kelurga

dengan penurunan nafsu - Porsi makan yang di habiskan sudah 1/2 porsi hampir habis
- Klien makan dengan lahap
makan.
A: Masalah perubahan nutrisi teratasi
P: Pertahankan intervensi
4.1. Memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 menit.
4.2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan
4.3. Mempertahankan diet jantung
4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang pasien mual.
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini, penulis membahas hasil asuhan kepearwatan yang telah

dilakukan pada Tn. S dengan CHF di ruang Seruni RSUD. A. Wahab Sjahrani

Samarinda. Penulis sebelumnya melakukan pengkajian dan analisa data sehingga

mendapatkan diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa yang didapatkan penulis

pada kasus ini adalah sebagai berikut :

A. Penurunan curah jantung berhubungan denganketidakmampuan

jantung memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan

jaringan tubuh

Penurunan Curah Jantung adalah Darah yang tidak memadai dipompa

oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Curah jantung

adalah jumlah darah yang dipompa jantung per menit. Ini adalah produk

detak jantung, yaitu jumlah denyut per menit, dan volume goresan, yang

merupakan jumlah yang dipompa per denyut. CO = HR X SV. Curah jantung

biasanya dinyatakan dalam liter / menit (Akatsuki, 2011).

Kondisi seperti infark miokard, hipertensi, penyakit jantung katup,

penyakit jantung kongenital, kardiomiopati, penyakit paru, aritmia, efek obat,

kelebihan cairan, penurunan volume cairan, dan ketidakseimbangan elektrolit

dianggap sebagai penyebab umum penurunan curah jantung. Proses penuaan

menyebabkan berkurangnya kepatuhan ventrikel, yang membuat populasi

yang lebih tua berisiko tinggi mengalami masalah jantung. Pada populasi

yang menua dengan prevalensi penyakit kardiovaskular (CVD) yang tinggi,

sistem perawatan kesehatan menangani tantangan yang berkembang untuk

merawat pasien ini secara efisien. Pasien dapat ditangani dalam perawatan

akut, perawatan rawat jalan, atau perawatan di rumah (Kabo, 2012).

Masalah penurunan curah jantung pada kasus CHF ditegakkan karena

ketika pengkajian ditemukan data pasien mengeluh lemas, pasien mengatakan

mudah cape bila beraktifitas, pasien mengatakan sesak nafas. Pada data

obyektif didapatkan pasien terlihat lemas, pasien terlihat sesak, peneriksaan

TTV TD 100/60mmHg, RR 28 x/menit, terdengar bunyi murmur, hasil EKG :

Interprestasi, sinus tachycardia with occasional premature venticular complex

dan nilai JVP 3 cm (meningkat).

Hal tersebut sejalan dengan teori Judith (2012), penurunan curah jantung

ditandai oleh tanda dan gejala yaitu suara jantung tidak normal (S3, S4),

angina, kecemasan, gelisah, perubahan tingkat kesadaran, retak, dyspnea,

ortopnea, takipnea, berkurangnya aktivitas toleransi / kelelahan, penurunan

curah jantung, berkurangnya pulsa perifer; dingin, kulit keriput / isi ulang

kapiler yang buruk, penurunan saturasi oksigen vena dan arterial, disritmia,

fraksi eksibisi kurang dari 40%, hipotensi, peningkatan tekanan vena sentral

(CVP), peningkatan tekanan arteri pulmonalis (PAP), takikardia, berat badan,

edema, penurunan output urin.

Tindakan mandiri perawat yang telah dilakukan yaitu mengkaji fungsi

jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama jantung, mengobservasi sirkulasi

nadi perifer, memantau tekanan darah pasien, mengkaji adanya sianosis dan
 perubahan kulit yang pucat, mengkaji perubahan sensori: letargi (penurunan

kesadaran, cemas, dan depresi).

Setelah dilakukan tindakan kepearwatan secara mandiri setelah 3 x 8 jam

didapatkan penurunan curah jantung teratasi sebagian sehingga intervensi

dilanjutkan. Penulis mendelegasikan kepada keluarga klien dan perawat

ruangan seruni untuk melanjutkan intervensi yang telah dibuat.

B. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

secret berlebih

Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika

seseorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada

status pernafasan sehubungandengan ketidak mampuan untuk batuk secara

efektif. Bersihan Jalan nafas tidak efektif merupakan ketidak mampuan dalam

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga

bersihan jalan nafas (Smeltzer, 2016).

Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas pada kasus ini ditegakkan

karena ketika pengkajian data klien pasien mengeluh sesak. Data obyektif

didapatkan adalah pasien terlihat sesak, terdengar suara ronchi, RR 28x/menit,

JPV 3 cm ( Meningkat), adanya produksi secret di hidung.

Hal ini sejalan dengan teori Soegondo (2011) dimana salah satu tanda

gejala ketidakefektifan jalan nafas yaitu terdapat sputum. Sputum adalah

Suatu sekresi yang lekat berasal dari batang tracheobranchial, mulut pharynx

( salifa ) hidung, dan sinus pada reaksi paru – paru terhadap setiap iritan yang

kambuh secara kontan.

 Tindakan mandiri perawat untuk masalah ketidakefektifan bersihan jalan

nafas pada kasus ini adalah memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi, mengajarkan teknik batuk efektik untuk mengeluarkan secret,

memberikan O2 sesuai advice dokter dan memonitor respirasi dan status O2.

Setelah dilakukan tindakan kepearwatan secara mandiri setelah 3 x 8

jam didapatkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

sehingga intervensi dilanjutkan. Penulis mendelegasikan kepada keluarga

klien dan perawat ruangan seruni untuk melanjutkan intervensi yang telah

dibuat.

C. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan, kelelahan,

perubahan tanda-tanda vital

Intoleransi aktivitas adalah penurunan kapasitas fisiologis seseorang

untuk mempertahankan aktivitas sampai ketingkat yang diinginkan atau

diperlukan yang ditandai dengan perubahan respon fisiologis klien terhadap

aktivitas yang dilakukan, pernafasan : dispnea (frekuensi nafas mieningkat

berlebihan), nafas pendek (penurunan frekuensi), nadi : lemah, menurun,

peningkatan berlebehan, peningkatan irama,gagal untuk kembali ketingkat

sebelum aktivitas setelah 3 menit, tekanan darah : gagal meningkat dengan

aktivitas, diastolik terjadi peningkatan lebih dari 15 mmHg (Wijayaningsih,

2013).

Masalah intoleransi aktivitas ditegakkan pada kasus ini karena ketika

pengkajian data pasien mengatakan merasa lemas dan letih setelah

beraktivitas, pasien mengatakan sesak. Data obyektif didapatkan pasien

terlihat lemas dan letih , TD 100/60 mmHg, RR 28 x/menit N : 96 x/menit,

EKG : Interprestasi, sinus tachycardia with occasional premature venticular

complex, terpasang oksigen 11ltr/menit

Hal ini sejalan dengan teori Wijayaningsih (2013), yang menyatakan

bahwa intoleransi aktivitas ditandai dengan kelemahan, kelelahan, dispnea

dan kurang tidur sehingga setelah dilakukan tindakan diharapkan pasien

mampu mengidentifikasikan faktor-faktor resiko dan kekuatan individu yang

mempengaruhi toleransi terhadap aktivitas, berpartisipasi dalam progam

rehabilitasi untuk meningkatkan kemampuan untuk beraktivitas dan mampu

memilih beberapa alternatif untuk mempertahankan tingkat aktivitas.

Tindakan mandiri yang dilakukan oleh pearwat untuk mengatasi masalah

intoleransi aktivitas klien yaitu memantau tanda-tanda vital sebelum selama

dan setelah aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam

rentang normal, membantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala,

bersandar, duduk, dan berdiri, menghindari menjadwalkan pelaksanaan

aktivitas selama periode istirahat, penggunaan teknik relaksasi (mis:

mengalihkan perhatian pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang tepat,

pikiran beristirahat dan lingkungan tenang) selama aktifitas, mengajarkan

rentang pengaturan aktivitas dan anjurkan kepada klien untuk menghindari

stress, jaga berat badan, tidur teratur, makan sesuai diet yang di anjurkan

untuk mencegah kelelahan, memantau respon oksigen pasien terhadap

aktifitas perawatan diri, memantau penyebab keletihan, memberikan

 pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu

faktor penyebab, merujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan

berhubungan dengan penyakit jantung.

Setelah dilakukan tindakan kepearwatan secara mandiri setelah 3 x 8 jam

didapatkan intoleransi aktivitas teratasi sebagian sehingga intervensi

dilanjutkan. Penulis mendelegasikan kepada keluarga klien dan perawat

ruangan seruni untuk melanjutkan intervensi yang telah dibuat.

D. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan nafsu makan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan

dimana individu yang tidak mengalami puasa atau yang berisiko mengalami

penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak

adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan

metabolik. Faktor yang berhubungan adalah patofisiologi yang berhubungan

dengan peningkatan kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori

yang mencukupi (Soegondo, 2011).

Masalah perubahan nutrisi ini ditegakkan karena pada saat pengkajian

didapatkan data bahwa klien mengeluh napsu makan tidak ada dan mual,

makan hanya dihabiskan ½ porsi, bibir kering, klien terlihat lemah.

Hasil pengkajian sejalan dengan teori yang Soegondo (2011) yang

menyatakan bahwa tanda gejala perubahan nutrisi ditandai dengan kram

abdomen, nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit, merasakan

ketidakmampuan untuk mengingesti makanan, melaporkan perubahan sensasi

 rasa, melaporkan kurangnya makanan, merasa kenyang segera setelah

mengingesti makanan, tidak tertarik untuk makan, adanya bukti kekeurangan

makanan.

Tindakan mandiri yang dilakukan pada klien untuk mengatasi nutrisi

adalah memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 menit,

menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan, mempertahankan diet

jantung , menghindarkan makan makanan yang mengundang pasien mual.

Setelah dilakukan tindakan kepearwatan secara mandiri setelah 3 x 8 jam

didapatkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

sehingga intervensi dilanjutkan. Penulis mendelegasikan kepada keluarga

klien dan perawat ruangan seruni untuk melanjutkan intervensi yang telah

dibuat.

E. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan

kurangnya panjanan

Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit adalah tidak adanya atau

kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Kurangnya

pengetahuan adalah suatu keadaan dimana individu kurang memahami suatu

keadaan yang sedang dialami oleh individu itu sendiri. Hal ini disebabkan

karena faktor pendidikan, informasi dari tenaga kesehatan yang sangat kurang

serta gaya hidup masyarakat (Nanda NIC-NOC, 2013).

Data yang ditemukan pada masalah klien didapatkan bahwa klien merasa

khawatir terhadap penyakit yang tidak sembuh. Sehingga klien tampak

merasa sedih akan penyakitnya. Dari masalah yang didapatkan penulis

 melakukan tindakan mandiri untuk membantu pengetahuan klien tentang

penyakit yang dideritanya yaitu mengkaji pengetahuan klien tentang

penyakitnya, menjelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala),

identifikasi kemungkinan penyebab. menjelaskan kondisi tentang klien,

menjelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan,

mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan

untuk mencegah komplikas, mendiskusikan tentang terapi dan pilihannya,

meinstruksikan kapan harus ke pelayanan dan menanyakan kembali

pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan.

Setelah dilakukan tindakan kepearwatan secara mandiri setelah 3 x 8 jam

didapatkan kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit teratasi sehingga

intervensi dihentikan dan penulis juga memberi saran kepada klien untuk

tetap mengetahui tanda gejala yang terjadi pada diri klien serta diharapkan

keluarga selalu mendukungan kebutuhan klien.

Berdasarkan hasil pembahasan yang telah diuraikan terdapat 5 diagnosa yang

diangkat sesuai dengan hasil pengkajian yang dilakukan selama 3 hari yaitu dari

tanggal 28-30 Juni 2018. Adapun diagnosa menurut masalah keperawatan yang

muncul pada kasus klien dengan gagal jantung kongestif/CHF (NANDA Nic-Noc,

2015):

k. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Kontraktilitas Miokard

Menurun

l. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Membran

Kapiler.
m. Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Sesak, Edema Paru.

n. Penurunan Perfusi Jaringan Berhubungan Dengan Kontrakdilitas Miokard

Menurun.

o. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan Dengan Gangguan Filtrasi

Glomerulus.

p. Nyeri Berhubungan Dengan Gagal Pompa Ventriikel Kanan

q. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik.

r. Resiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Edema, Suplai

Darah Jaringan Menurun

s. Ansietas (Kecemasan) Berhubungan Dengan Sesak, Oksigenasi Tidak

Adekuat.

t. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan kurangnya

panjanan
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah menguraikan penerapan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan

CHF di Ruang Seruni RSUD. A. Wahab Sjahrani Samarinda dan kemudian

melakukan pembahasan, maka penulis akan memberikan kesimpulan dan

saran sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pasien datang ke IGD RSUD. A. Wahab Sjahrani Samarinda dengan

keluhan nyeri dada seperti di tusuk-tusuk dan sesak nafas. Pada saat

pengkajian tanggal 28 Juni 2018 klien mengeluh sesak nafas seperti

ditisuk-tusuk, mudah lelah saat melakukan aktivitas dan aktivitas dibantu

oleh keluarga, nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik klien TTV

TD : 100/60 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, T : 360C, pasien

tampak anemis, terapasang oksigen 11 ltr/menit. Klien mendapatkan

terapi injeksi furosemid 1 amp serta obat oral Ramipril 5 Mg 1 x 1/2 Tab,

clopidogrel 75 Mg 1 x 1 Tab, alupurinol 100 Mg 1 x 1 Tab dan recolfar 3

x 1 Tab.

2. Diagnosa Keperawatan

Dari pengkajian yang telah dilakukan didapatkan lima masalah yang

timbul pada Tn. S yaitu

 a. Penurunan curah jantung berhubungan denganketidakmampuan

jantung memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhab

jaringan tubuh

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

secret berlebih

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan, kelelahan,

perubahan tanda-tanda vital.

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan nafsu makan.

e. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan

kurangnya panjanan

3. Intervensi Keperawatan

Perioritas rencana asuhan keperawatan pada dasarnya sesuai dengan

teori menggunakan buku sebagai sumber yang ada sesuai dengan

diagnosa keperawatan yang didapatkan serta kondisi klien dan penyebab

timbulnya masalah. Adanya penambahan dan pengurangan rencana

tindakan penulis berusaha untuk menyesuaikan antara rencana dengan

kondisi dan fasilitas yang tersedia. Adapun rencana tindakan yang

dilakukan pada Tn. S berdasarkan prioritas diagnosa yaitu

a. Penurunan curah jantung berhubungan denganketidakmampuan

jantung memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhab

jaringan tubuh
 Intervensi

1.1. Kaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama jantung

1.2. Observasi sirkulasi nadi perifer

1.3. Pantau tekanan darah pasien

1.4. Kaji adanya sianosis dan perubahan kulit yang pucat

1.5. Kaji perubahan sensori: letargi (penurunan kesadaran, cemas,

dan depresi)

1.6. Beri lingkungan yang tenang dan tirah baring

1.7. Kolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan

1.8. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai

indikasi

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

secret berlebih

Intervensi

2.1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2.2. Ajarkan teknik batuk efektik untuk mengeluarkan secret

2.3. Berikan O2 sesuai advice dokter

2.4. Monitor respirasi dan status O2

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan, kelelahan,

perubahan tanda-tanda vital.

 Intervensi

3.1. Pantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah aktivitas,

hentikan aktivitas jika TTV tidak dalam rentang normal

3.2. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar,

duduk, dan berdiri

3.3. Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas selama periode

istirahat.

3.4. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan perhatian pasien

dari hal-hal lain, posisi pasien yang tepat, pikiran beristirahat dan

lingkungan tenang) selama aktifitas.

3.5. Ajarkan rentang pengaturan aktivitas dan anjurkan kepada klien

untuk menghindari stress, jaga berat badan, tidur teratur, makan

sesuai diet yang di anjurkan untuk mencegah kelelahan.

3.6. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas perawatan diri

3.7. Pantau penyebab keletihan.

3.8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri

merupakan salah satu faktor penyebab.

3.9. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan

berhubungan dengan penyakit jantung.

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan nafsu makan.

Intervensi

4.1. Berikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 menit.

 4.2. Anjurkan klien minum air teh hangat sebelum makan

4.3. Pertahankan diet jantung

4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang pasien mual.

e. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan

kurangnya panjanan

Intervensi

5.1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

5.2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi

kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentang klien

5.3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan

5.4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan

untuk mencegah komplikas

5.5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

5.6. Instruksikan kapan harus ke pelayanan

5.7. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur

perawatan dan pengobatan

4. Implementasi Keperawatan

Dalam melakukan tindakan pelaksanaan tindakan keperawatan pada

dasarnya intervensi yang telah di rencanakan dapat di implementasikan

dengan baik, penulis juga menemukkan faktor penunjang yaitu respon

dan tanggapan yang baik dari klien dan keluarga serta kerjasama yang

baik antara penulis, dokter dann perawat yang ada di ruang seruni.
5. Evaluasi Keperawatan

Dari tindakan yang telah dilakukan didapatkan hasil bahwa dari

kelima masalah tersebut satu masalah yang teratasi dan empat yang

masih belum teratasi sebagian, sehingga masalah yang belum teratasi

didelegasikan kepada keluarga dan perawat ruangan seruni tempat klien

dirawat. Hasil evaluasi yang didapatkan pada hari ke tiga yaitu

Masalah yang belum teratasi sebagian

a. Pada diagnosa I Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian,

sehingga intervensi dilanjutkan intervensi (perawat ruangan seruni)

dengan melaksanakan intervensi yaitu

1.1. Mengkaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama

jantung

1.2. Memantau tekanan darah pasien

1.3. Berkolaborasi pemberian obat anti aritmia jika diperlukan

1.4. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker

sesuai indikasi

b. Pada diagnosa II Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas

teratasi sebagian, sehingga intervensi dilanjutkan (perawat ruangan

seruni) antara lain

2.2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi secret

2.5. Memberikan O2 sesuai advice dokter

2.6. Memonitor respirasi dan status O2

 Masalah intervensi teratasi tapi perlu dipertahankan

c. Pada diagnosa III Masalah intoleransi aktivitas teratasi tetapi perlu

dipertahankan intervensi antara lain

3.2. Memantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah

aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam

rentang norma

3.5. Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan perhatian pasien

dari hal-hal lain, posisi pasien yang tepat, pikiran beristirahat dan

lingkungan tenang) selama aktifitas.

3.6. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas perawatan

diri

d. Pada diagnosa IV Masalah perubahan nutrisi teratasi sehingga perlu

dipertahankan intervensi antara lain

4.1. Memberikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 menit.

4.2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan

4.3. Mempertahankan diet jantung

4.4. Menghindarkan makan makanan yang mengundang pasien mual.

Masalah intervensi yang teratasi

e. Pada diagnosa V Masalah kurang pengetahuan tentang proses

penyakit teratasi sehinga intervensi dihentikan

6. Dokumentasi Keperawatan

semua tindakan kepearwatan yang telah dilakukan kepada Tn. S

dengan CHF di dokumentasikan sesuai dengan apa yang didapatkan.

B. Saran

1. Bagi Pasien

Bagi pasien dan keluarga diharapkan dapat meningkatkan

pengetahuan tentang kondisi pasien.

2. Bagi Perawat

Diharapkan perawat lebih memperhatikan personal hygen pasien

sehingga pasien dapat merasakan kesegaran serta kesembuhan

3. Bagi Penulis

Diharapkan dari hasil tulisan yang dilakukan penulis hasil yang

didapatkan dapat diaplikasikan dalam ilmu pengetahuan dan sebagai

tambahan pengalaman untuk meningkatkan pengetahuan tentang asuhan

keperawatan pada pasien CHF.

4. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda khususnya di

ruang Seruni dapat memberikan pelayanan kesehan yang komprehensif

khususnya tindakan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien

CHF.
 DAFTAR PUSTAKA

Ahern, R, Nancy dan Wilkinson, M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Nanda Edisi 9. Jakarta: EGC.

Akatsuki. (2011). Peran Perawat Dalam Penanganan Gagal Jantung.

Ardiansyah, Muhammad. (2012). Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogjakarta:

DIVA Press

Austaryani. (2012). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Rineka Cipta

Bare & Smeltzer. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &.
Suddart (Alih bahasa Agung Waluyo) Edisi 8 vol.3. Jakarta :EGC.

Dewi. (2012). Buku Panduan Lengkap Ilmu Penyakit Dalam. Yogyakarta, DIVA
Press.

Herdman. (2015). Nanda Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan : Definisi &

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.

Kabo. (2012). Tanda gejala gagal jantung.

Kementrian Kesehatan RI. (2015). Pusat Data dan Informasi Kementrian

Kesehatan RI: Situasi Kesehatan Jantung. Jakarta:Kementrian Kesehatan
RI.

Mansjoer. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ke 3. Jakarta : FK UI

press.

Nurarif, Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis : Berdasarkan

Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Jilid 1.
Jogjakarta: Mediaction Jogja.

Nurhayati & Nuraini, 2009. Jurnal Gagal Jantung. Di akses 7 Juli 2018.
<http://www.stikesayani.ac.id>

Prasetyono, Dwi Sunar (2012). Daftar Tanda dan Gejala Ragam

Penyakit.Yogyakarta: Fleshbooks.

Smeltzer S, Brenda G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner

& Suddarth. Vol 2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Syamsudin. (2011). Buku Ajar Farmakoterapi Kardiovaskuler dan Renal. Jakarta:

Salemba Medika.
Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan. Edisi Ke-3. Jakarta: Salemba Medika.

Udjianti, W. J., 2011, Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta : Seleba medika.

Wijaya, Andre & Yessie Putri. (2013). Buku KMB 1 Keperawatan
Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogjakarta: Nuha Medika

Wijayaningsih Sari. (2013). Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta Timur: KDT

Wong, D, dkk. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Volume 1. Penerbit.

Buku Kedokteran. Jakarta : EGC.

World Health Organization (WHO). (2012). Cardiovascular diasease (CVDs).

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/.

Yancy. CW. (2013). Guideline for The Management of Heart Failure. American
Heart Association.