LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE

HEART FAILURE DI RUANG SAKURA RSUD
dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Disusun Oleh :
Kelompok 5

1. Efri 2017.C.09a.0882

2. Mujib Kristanto 2017.C.09a.0900

3. Nuning Pratiwie 2017.C.09a.0902

4. Ricky Gunawan 2017.C.09a.0906

5. Rosyanus Pakpahan 2017.C.09a.0907

6. Selvia Resi 2017.C.09a.0908

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini di susun oleh :
Nama : 1. Efri 2017.C.09a.0882

2. Mujib Kristanto 2017.C.09a.0900

3. Nuning Pratiwie 2017.C.09a.0902

4. Ricky Gunawan 2017.C.09a.0906

5. Rosyanus Pakpahan 2017.C.09a.0907

6. Selvia Resi 2017.C.09a.0908

Program Studi : S-1 Keperawatan

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn.R Dengan Diagnosa Medis
Congestive Heart Failure Di Ruang Sakura RSUD dr.Doris
Sylvanus Palangka Raya.
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan 2 Program Studi S-1 Keperawatan
SekolahTinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Isna Wiranti, S.Kep.,Ners Dina Rusydiah, S.Kep.,Ners

Mengetahui :
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
Rahmat dan karunia-Nya lah penulisan laporan praktikum yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Tn.R Dengan Diagnosa Medis Congestive Heart Disease Di
Ruang Sakura RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya”
Untuk itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang
kepada :
1. Maria Adelheid Ensia,S.Pd.,M.Kes. Selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka
Raya.
2. Meilitha Carolina, Ners., M.Kep. Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan
3. Lisnae Waty, S,Kep., Ners. Selaku Koordinator PPK 2.
4. Dina Rusadyah, S.Kep.,Ners. Selaku pembimbing klilik yang telah banyak
memberi saran dan bimbingan dalam menyelesaikan laporan ini.
5. Isna Wiranti, S.Kep.,Ners. Selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberi saran dan bimbingannya dalam menyelesaikan laporan ini.
Serta perawat senior di ruang Sakura yang telah memberi saya kesempatan
untuk praktek di ruang Dahlia dan teman-teman dikelas III-B yang telah
memberikan dukungan dan sarannya. Serta kepada Orang Tua yang selalu
mendukung dan mendoakan saya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan praktikum ini masih jauh dari
sempurna. Maka dengan ini penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari berbagai pihak.
Akhir kata, semoga laporan praktikum ini dapat berguna bagi
pengembangan ilmu keperawatan dan semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa
memberikan berkat dan karunia-Nya kepada kita semua. Amin.

Palangka Raya, 19 Januari 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................i
KATA PENGANTAR.........................................................................................ii
DAFTAR ISI........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1  Latar Belakang.............................................................................................1
1.2  Rumusan masalah.......................................................................................2
1.3  Tujuan Penulisan..........................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan........................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit............................................................................................4
2.1.1 Definisi.........................................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisiologi........................................................................................6
2.1.3 Etiologi.........................................................................................................6
2.1.4 Klasifikasi....................................................................................................6
2.1.5 Patofisiologi.................................................................................................6
2.1.6 Manifestasi Klinis.......................................................................................10
2.1.7 Komplikasi..................................................................................................11
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang............................................................................11
2.1.9 Penatalaksanaan Medis..............................................................................11
2.1.10 Penatalaksanaan Keperawatan...............................................................12
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan..............................................................12
2.2.1 Pengkajian Keperawatan...........................................................................12
2.2.2 Diagnosa Keperawatan..............................................................................14
2.2.3 Intervensi Keperawatan.............................................................................15
2.2.4 Implementasi Keperawatan.......................................................................16
2.2.5 Evaluasi Kepererawatan............................................................................16
BAB 3 Asuhan Keperawatan
3.4.1 Pengkajian...................................................................................................17
3.4.2 Diagnosa Keperawatan..............................................................................26
3.4.3 Intervensi Keperawatan.............................................................................29
3.4.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan................................................29
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian.....................................................................................................34
4.2 Diagnosa Keperawatan................................................................................34
4.3 Intervensi Keperawatan...............................................................................35
4.4 Implementasi Keperawatan.........................................................................35
4.5 Evaluasi Keperawatan.................................................................................36
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan...................................................................................................37
5.2 Saran .............................................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 LatarBelakang
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk
dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal.
Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding
otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai
akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan
mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan,
kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive)
(Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti,
2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau
fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan salah satu masalah
kesehatan dalam system kardiovaskular, yang angka kejadiannya terus
meningkat. Menurut data dari WHO dilaporkan bahwa ada sekitar 3000
warga Amerika menderita CHF. Menurut American Heart Association
( AHA ) tahun 2012 dilaporkan bahwa ada 5,7 juta penduduk Amerika
Serikat yang menderita gagal jantung ( WHO, 2012 ).
Di Indonesia prevalensi penyakit gagal jantung tahun 2013 sebesar
0,13% atau diperkirakan sekitar 229.696 orang, sedangkan berdasarkan
 gejala yang muncul sebesar 0,3% atau diperkirakan sekitar 530.068 orang.
Estimasi jumlah
penderita penyakit gagal jantung di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
sebanyak 6.943 orang (0,25%) (Kementrian Kesehatan RI, 2014). J
Banyaknya angka kematian serta keluhan dispnea yang merupakan
gejala khas yang diakibatkan oleh penyakit gagal jantung perlu dilakukan
penanganan dengan segera. Penanganan penyakit gagal jantung dapat
dilakukan dengan terapi farmakologis maupun nonfarmakologis. Terapi
farmakologis merupakan terapi yang dilakukan dengan obat – obatan yang
meliputi pemberian bronkodilator, steroidinhalasi, mukolitik, sedangkan
terapi non farmakologis dapat dilakukandengan pemberian tehnik fisik,
seperti pembaharuan kardiopulmonal,yaitu : olahraga, tehnik pernafasan,
dan pengontrolan batuk. Tehnik relaksasi, biofeedback dan meditasi juga
dapat mengurangi gejala dispnea (Potter & Perry, 2010).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas rumusan masalah pada Congestive Heart
Failure (CHF) yakini sebagai berikut : Bagaimana asuhan keperawatan pada Tn.R
dengan diagnosa medis Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Sakura RSUD
dr.Doris Sylvanus Palangka Raya ?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan dan penulisan asuhan keperawatan ini adalah
agar penulis mampu mengambarkan asuhan keperawatan secara kompherensif
yang meliputi bio, psiko, sosial, dan spiritual pada Tn. R dengan Congestive Heart
Failure (CHF) dengan menggunakan proses keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1) Melakukan pengkajian status kesehatan pada Tn.R dengan masalah
Congestive Heart Failure (CHF)
2) Menegakan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Tn.R
dengan masalah Congestive Heart Failure (CHF)
3) Membuat intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul
pada Tn.R dengan masalah Congestive Heart Failure (CHF)
 4) Membuat implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang
dibuat pada Tn.R dengan masalah Congestive Heart Failure (CHF)
5) Membuat evaluasi asuhan keperawatan pada Tn.R dengan masalah
Congestive Heart Failure (CHF)
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Teoritis
Menambah pengentahuan dan keterampilan bagi mahasiswa dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)
1.4.2 Praktis
1. Ilmu Pengetahuan
Mengembangkan ilmu pengetahuan terbaru khususnya dalam bidang
keperawatan serta dapat diaplikasikan dalam asuhan keperawatan.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Periode (UAP) di pendidikan
dan menambah refrensi bagi pendidikan
3. Menambah wawasan dan pengetahuan bagi semua mahasiswa tentang
asuhan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF)
dan untuk memenuhi tugas akhir semester yang diberikan oleh pendidikan.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk
dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal.
Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding
otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai
akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan
mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan,
kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive)
(Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti,
2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau
fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
2.1.2 Anatomi Fisiologi
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan
dengan basisnya di atas dan puncaknya di bawah. Apeks nya (puncak) miring ke
sebelah kiri. Jantung berada di dalam thorak, antara kedua paru-paru dan
dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri daripada ke kanan. Ukuran
jantung kira-kira sebesar kepalan tangan. Jantung dewasa beratnya antara 220-260
gram. Jantung terbagi oleh sebuah septum atau sekat menjadi dua belah, yaitu kiri
dan kanan.
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada.
Bagian kanan dan kiri jantung masing masing memiliki ruang sebelah atas
(atrium) yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang
mengeluarkan darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel
memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar.
Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan
membersihkan tubuh dari hasil metabolism (karbondioksida). Jantung
melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan
oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru- paru, dimana darah
akan mengambil oksigen dan membuang karbondioksida. Jantung kemudian
mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke
jaringan di seluruh tubuh.
1. Lapisan Pembungkus Jantung
1) Perikardium
Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan perikardium, di
mana lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan yaitu :
a. Lapisan fibrosa, yaitu lapisan paling luar pembungkus jantung yang
melindungi jantung ketika jantung mengalami overdistention. Lapisan fibrosa
bersifat sangat keras dan bersentuhan langsung dengan bagian dinding dalam
sternum rongga thorax, disamping itu lapisan fibrosa ini termasuk penghubung
antara jaringan, khususnya pembuluh darah besar yang menghubungkan dengan
lapisan ini (exp: vena cava, aorta, pulmonal arteri dan vena pulmonal).
b. Lapisan parietal, yaitu bagian dalam dari dinding lapisan fibrosa
c. Lapisan Visceral, lapisan perikardium yang bersentuhan dengan lapisan luar
dari otot jantung atau epikardium.
Diantara lapisan pericardium parietal dan lapisan perikardium visceral terdapat
ruang atau space yang berisi pelumas atau cairan serosa atau yang disebut dengan
cairan perikardium. Cairan perikardium berfungsi untuk melindungi dari gesekan-
gesekan yang berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi. Banyaknya
cairan perikardium ini antara 15 – 50 ml, dan tidak boleh kurang atau lebih karena
akan mempengaruhi fungsi kerja jantung. Lapisan otot jantung terbagi menjadi 3
yaitu :
a. Epikardium,yaitu bagian luar otot jantung atau pericardium visceral
b. Miokardium, yaitu jaringan utama otot jantung yang bertanggung jawab atas
kemampuan kontraksi jantung
c. Endokardium, yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau lapisan tipis
endotel sel yang berhubungan langsung dengan darah dan bersifat sangat licin
untuk aliran darah, seperti halnya pada sel-sel endotel pada pembuluh darah
lainnya
2.1.3 Etiologi
Etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan berdasarkan faktor
eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung) seperti hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
2.1.4 Klasifikasi
1. Kelas I : bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan
2. Kelas II : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat atau
aktifitas sehari-hari
3. Kelas III : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan
4. Kelas IV ; bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas
apapun dan harus tirah baring
2.1.5 Patofisiologi (Patway)
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.
Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO:
Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume
Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang
tergantung pada 3 faktor, yaitu:
1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan
bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan
yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung);
2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada
tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar
kalsium);
3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan
untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh
tekanan arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi
baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel
berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat,
maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan
meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir
diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini
berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat
istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang
berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner
dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan
menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem
saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu
kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat
memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.
Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi
jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan
jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan
aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan
menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga
akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya
dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin
dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi
cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat
peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi
terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
 14
WOC CHF Afterload
Arterosklerosis Kontraktilitas  Stenosis
 Hipertensi sistemik dan pulmonal
Aliran darah ke otot Peradangan dan
jantung ↓ penyakit myokardium
Beban kerja jantung meningkat
Merusak serabut otot
Hipoksia & asidosis jantung
Hipertropi miocard

Kontraksi otot jantung

Gagal Jantung ↓
Kongestif Gagal jantung kanan
Gagal jantung kiri

Ventrikel tidak mampu Volume darah yang diejeksikan oleh atrium ke ventrikel ↓ Akumulais residu ventrikel kanan
memompa darah
Darah dari atrium kanan
tidak dapat masuk ke
Volume residu meningkat Blood Brain Bladder Bone ventrikel kanan
Tekanan ventrikel kiri meningkat ↑ Tekanan atrium kanan
Perfusi jaringan otak Penurunan aliran Penurunan aliran
Penurunan menurun darah ke ginjal darah sistemik
Breath ↑Tekanan vena
curah jantung
Suplai O2 ke otak ↓ Gangguan pada Suplai O2 ke tbh ↓
↑ permeabilitas tubulus & nefron Bowel
kapiler paru Blood Bone
PK syok Hipoksia Sianosis, Lelah,
jaringan GFR ↓ Dipsnea
kardiogenik Hepatomegali, Edema di
otak Penurunan
Cairan masuk ke Oliguri, nokturia distensi abdomen ektremitas aliran darah Tekanan
Intoleransi
intrakeintravaskuler Pusing, gangguan vena porta
aktifitas ke jaringan
kesadaran, Anoreksia kelebihan
Perubahan pola , mual
Penurunan volume cairan Perfusi pada Cairan
Edema paru eliminasi urin
kesadaran muntah jaringan
Bed rest total terdorong ke
Resiko cidera kulit yang abdomen
Proses difusi antara Kerusakan Nutrisi kurang tertekan
O2 & CO2 terganggu integritas dari kebutuhan kurang
tubuh Resiko asites
kulit
kerusakan
Sesak, dipsnea, pH↓ Co2↓, O2 intregitas
↓ kulit Mendesak
Ketidakefektifan Ketidakefektifan
Gangguan Pola Nafas Pola Nafas Diagfragma
pertukaran gas Sesak,
Dipsnea
 15

2.1.6 Manifestasi klinis

1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan
vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari
jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
Gambaran klinis jantung sering dipisahkan menjadi efek ke depan (forward) atau
efek kebelakang (backward), dengan sisi kanan atau kiri jantung sebagai titik awal
serangan. Efek ke depan dianggap “hilir” dari miokardium yang melemah. Efek
ke belakang dianggap “hulu” dari miokardium yang melemah.
1. Efek ke depan gagal jantung kiri
a. Penurunan tekanan darah sistemik
b. Kelelahan
c. Peningkatan kecepatan denyut jantung
d. Penurunan pengeluaran urin
e. Ekspansi volume plasma
2. Efek ke belakang gagl jantung kiri
a. Peningkatan kongesti paru, terutama sewaktu berbaring.
b. Dispnea (sesak napas)
c. Apabila keadaan memburuk, terjadi gagal jantung kanan
3. Efek ke depan gagal jantung kanan
a. Penurunan aliran darah paru
b. Penurunan oksigenasi darah
c. Kelelahan
 16

d. Penurunan tekanan darah sistemik (akibat penurunan pengisian jantung kiri)

dan semua tanda gagal jantung kiri
4. Efek ke belakang gagal jantung kanan
a. Peningkatan penimbunan darah dalam vena, edema pergelangan kaki dan
tangan
b. Distensi vena jugularis
c. Hepatomegali dan splenomegali
d. Asites : pengumpulan cairan dalam rongga abdomen dapat mengakibatkan
tekanan pada diafragma dan distress pernafasan
2.1.7 Komplikasi
1. Stroke
2. Penyakit katup jantung
3. Infark miokard
4. Emboli pulmonal
5. Hipertensi
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia
vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa
baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
 17

11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
a. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan
aritmia.
b. Digitalisasi
1) dosis digitalis
a) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24 jam
dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
b) Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
c) Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
2) Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien
usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
3) Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg. Digitalisasi cepat
diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat:
a) Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
b) Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
1. Airways
a.  Sumbatan atau penumpukan sekret
b.  Wheezing atau krekles
2) Breathing
a.  Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b.  RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c.  Ronchi, krekles
d.  Ekspansi dada tidak penuh
 18

e.  Penggunaan otot bantu nafas

3) Circulation
a.  Nadi lemah , tidak teratur
b.  Takikardi
c.  TD meningkat / menurun
d.  Edema
e.  Gelisah
f.   Akral dingin
g.  Kulit pucat, sianosis
h.  Output urine menurun

2. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Keperawatan
a. Keluhan
a) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b) Palpitasi atau berdebar-debar.
c) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat
beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.
d) Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan)
f) Insomnia
g) Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h) Jumlah urine menurun
i) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2) Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes
melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3) Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4) Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid,
jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5) Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6) Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7)  Postur, kegelisahan, kecemasan
 19

8) Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang

merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat
perkembangan CHF.
1. Pemeriksaan Fisik
1) Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi
aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean
arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s,
murmur.
2) Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)
3) Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4) Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang
kronis
5) Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6) Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7) Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit
pucat, dan pitting edema.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
2.2.3 Intervensi Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
Intervensi Dx 1 :
1) Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2) Catat adanya disritmia jantung
3) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
4) Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 20

5) Monitor balance cairan

6) Monitor adanya perubahan tekanan darah
7) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
8) Monitor toleransi aktivitas pasien
9) Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
10) Anjurkan untuk menurunkan stress
11) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang tepat
j) Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
Intervensi Dx 2 :
1) Observasi pola nafas,frekuensi pernapasan dan keluhan lain
2) Observasi tanda-tanda vital
3) Berikan terapi oksigen
4) Atur posisi semifowler
5) Anjurkan istirahat yang cukup
6) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi oksigen
k) Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
1) Monitor peningkatan tekanan darah
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
4) Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
l) Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
1) Monitor intake dan output cairan
2) Batasi asupan cairan
3) Tinggikan kepala 30°-40°
4) Ajarkan cara mengukur intake dan output
5) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang tepat
2.2.4 Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan
rencana. Hal ini terjadi karena parawat belun terbiasa menggunakan rencana
 21

tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana

tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. ( Zaidin,
2001)
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini
perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil
atau gagal.(Alfaro-LeFevre, 1994). Perawat menemukan reaksi klien terhadap
intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi
sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan dasar
yang mendukung suatu evaluasi.
 22

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Kelompok 5
Ruang Praktek : Sakura
Tanggal Praktek : 13 Januari 2020
Jam Pengkajian : 22.00 WIB
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Klien bernama Tn.R umur 49 tahun tinggal di jl.bali no.11, agama Islam,
pekerjaan Swasta dengan pendidikan terakhir SMP. Masuk ruang sakura di rumah
sakit dr.Doris Sylvanus Palangkaraya pada tanggal 12 Januari 2020 dengan
diagnosa medis CHF (Congestive Heart Failure).
3.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
3.1.2.1 Keluhan Utama
Klien mengeluhkan sesak yang berlangsung lama, sepanjang hari, tidak
hanya pada malam hari, dan tidak pernah hilang sama sekali.
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan merasakan sesak nafas pada tanggal 05 Januari 2020
dan dibawa ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya atas inisiatif keluarga
dan tiba di IGD jam 09.09 WIB dan langsung diberikan penanganan Inf.NaCl
0,9% 20tpm, Inj.Furosemid 20mg dan Inj.Ranitidin e 50mg. Kemudian pasien
dipindahkan ke ruang ICVCU dirawat ±8 hari kemudian pada tanggal 12 Januari
2020 jam 18.00wib pasien di pindahkan ke ruang Sakura untuk perawatan lebih
lanjut.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit karena keluhan yang sama
dan pernah menjalani operasi kateterisasi jantung pada tahun 2012 dan operasi
pemasangan reng pada tahun 2018
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan alm.ayahnya menderita penyakit jantung
 23

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan sesak nafas, kesadaran compos mentis dan pasien
terbaring dengan posisi semi fowler terpasang stopper di tangan kanan, terpasang
nasal kanul 3 lpm
3.1.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran compos mentis, ekpresi wajah gelisah dan meringis saat
nyeri datang, bentuk badan simetris, cara berbaring semi fowler, respon berbicara
baik, orientasi waktu baik (pasien dapat membedakan waktu), orientasi orang baik
(pasien mengenali keluarga dan perawat), orientasi tempat baik (pasien
mengetahui kalau dirinya berada dirumah sakit) mekanisme pertahanan diri
adaptif.
3.1.3.3 Tanda-tanda vital
Pemeriksaan TTV pada Tn.R adalah : Tekanan darah: 128/90mmHg,
Nadi: 77x/menit, Respirasi: 28x/menit, Suhu: 36,2ºC.
3.1.3.4 Pernafasan
Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok 16 batang/hari, tipe pernafasan
dada, irama nafas tidak teratur, suara nafas rochi kering. Pasien mengatakan tidak
mampu mengeluarkan dahak.
MK : Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.1.3.5 Cardiovasculer
Terdapat nyeri dada, capillary refill <2 detik, tidak ada asites, suara
jantung normal C1: LUP C2: DUP. Pasien mengatakan muncul nyeri saat sesak
nafas seperti tertusuk-tusuk pada bagian dada skala nyeri 5 hilang timbul saat
sesak nafas
MK : Nyeri Akut
3.1.3.6 Persayrafan
Nilai GCS Eye: 4 (klien membuka mata spontan), verbal: 5 (klien
berbicara dengan jelas), motorik: 6 (klien dapat mengikuti instruksi. Total nilai
GCS:15. Kesadaran compos mentis.
 24

3.1.3.7 Uji Syaraf Kranial

Nervus I (Olfaktorius) : Pasien dapat membedakan bau-bauan
Nervus II (Optikus) : Pasien dapat melihat dengan jelas
Nervus III (Okulomotorus) : Pasien dapat membuka kelopak mata
Nervus IV (Troklearis) : Pasien dapat menggerakkan kedua matanya
Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat membuka mulutnya
Nervus VI (Abdusen) : Pasien dapat menggerakkan kedua matanya ke kiri
dan ke kanan
Nervus VII (Fasialis) : Pasien dapat tersenyum
Nervus VIII (Oktavus) : Pasien mempunyai respon saat dipanggil
Nervus IX (Glosofaringus) : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan
Nervus X (Vagus) : Pasien dapat menunjukkan reflek
Nervus XI (Asesorius) : Pasien dapat menggerakkan bahu
Nervus XII (Hipoglosus) : Pasien dapat menjulurkan lidah
Pada uji kordinasi eksremitas atas (positif) dan eksremitas bawah (positif).
3.1.3.8 Eliminasi Urin
Pada eliminasi urin klien tidak ada masalah produksi urin 150ml 4x/hari,
warna urin kuning, bau khas amoniak, tidak ada masalah.
3.1.3.9 Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada eliminasi alvi (bowel) tidak terdapat masalah keadaan bibir lembab,
gigi normal, gusi tidak ada pembengkakan dan peradangan, lidah tidak ada luka,
mukosa lembab, tonsil tidak ada pembengkakan dan peradangan, tidak ada
haemoroid, klien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, bising usus 10x/menit.
3.1.3.10 Tulang-Otot-Integumen
Pada bagian tulang, otot, integument kemampuan pergerakan sendi klien
bergerak bebas, skala kekuatan otot tangan kanan dan kaki kanan 4, kaki kiri dan
tangan kiri 4
MK : Resiko intoleransi aktivitas
 25

3.1.3.11 Kulit-kulit Rambut

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat makanan dan kosmetik, suhu kulit
hangat, warna kulit normal, turgor kulit klien baik, tekstur kulit halus, distirbusi
rambut tidak merata, bentuk kuku simetris.
3.1.3.12 Sistem Penginderaan
Gerakan bola mata normal, sclers normal (putih), konjungtiva merah
muda, kornea bening, fungsi penginderaan berkurang, bentuk hidung simetris,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
3.1.3.13 Pola Nutrisi
Tidak ada perubahan pola nutrisi klien, frekuensi makan klien sebelum
dam saat sakit 3x/hari 1 porsi jenis makanan yang dimakan klien nasi, sayur, ikan,
dan minum air putih/mineral ±800cc/hari. BB=64 kg, TB=169cm, IMT=22,38
3.1.3.14 Pola Istirahat Tidur
Pasien mengalami perubahan pola tidur, sebelum sakit klien tidur 7-8
jam/malam, namun pada saat sakit klien hanya tidur 2-3 jam/malam. Klien
menerima keadaannya sekarang. Pasien mengatakan sudah tidur karena sesak
nafas dan nyeri.
MK : Gangguan Pola Tidur
3.1.3.15 Konsep diri
Gambaran diri pasien selalu menyukai semua yang ada pada dirinya, ideal diri
pasien berharap cepat sembuh, identitas diri pasien mengatakan saya seorang ayah
dan kepala keluarga, harga diri pasien tidak malu dengan keadaan sekarang, peran
diri pasien mengatakan saya seorang suami dan ayah
3.1.3.15 Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas secara mandiri, namun sesudah
sakit aktivitas pasien selalu dipantau oleh keluarga. Skala Aktivitas 2
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain)
MK : Resiko intoleransi aktivitas
3.1.3.16 Koping-Toleransi terhadap stress
Pasien mengatakan bila sedang ada masalah, Ia selalu menceritakan
kepada keluarga.
 26

3.1.3.18 Kemampuan berkomunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
3.1.3.19 Sosial
Sehari-hari Tn.R menggunakan Bahasa banjar, dan Bahasa Indonesia.
Hubungan dengan keluarga baik dan harmonis. Hubungan dengan teman/petugas
kesehatan/orang lain baik. Tn.R dapat bekerja sama dengan perawat dalam
pemberian tindakan keperawatan. Orang berarti isri, anak dan keluarga. Kebiasaan
menggunakan waktu luang sebelum sakit, pasien mengatakan berkumpul dengan
suami dan anak saat ada waktu luang sesudah sakit, pasien hanya berbaring
ditempat tidur.
3.1.4 DATA PENUNJANG
Tanggal 12 Januari 2020
N PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
O NORMAL
1 WBC 10,9 10^3u/L 4,50-11.00
5 HGB 14,5 g/dl 10,5-18,0
6 HCT 43,6 % 37,0-48,0
7 PLT 202 10^3u/L 150-400
8 HbsAg (-)/negatif (-)/negative (-)/negative
9 Glukosa Sewaktu 75 mg/dl <200
10 Creatinin 0,72 mg/dl 0,7-1.5
Pemeriksaan Radiologi tanggal 07 Januari 2020
Hasil foto thorax :
- Jantung membesar CTR >50% kelateral kanan dan kiri, Trakea berada ditengah,
Hilus kabur, corakan bronkovaskular tampak normal, tampak perbercakan
dikedua-pertiga medial paru, Sinus costoprenikus tajam, diafragma normal,
Jaringan lunak dan tulang dinding dada tidak tampak kelainan
Kesan :- Kardiomegali dan edema paru, Susp.efusi pleura bilateral
Pemeriksaan EKG tanggal 13 Januari 2020
- Aberrant, ventricular complex found, Sinus tachycardia, Marked right axis
deviation, Left posterior hemiblock, Right ventricular hypertrophy, Acute
anterolateral infarction, Old lateral infarction, Abnormal EKG
 27

3.1.5 PENATALAKSANAAN MEDIS

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
1 Stopper Mempermudah pemberian obat
melalui IV
 28

2 Inj.Furosemide 2x20mg IV Membuang cairan atau garam

berlebih melalui urine
3 Inj.Ranitidine 2x50mg IV Mengurangi jumlah asam
lambung dalam perut
4 Inj.Hidrocoftiso 2x100mg IV Mengatasi gangguan pernafasan
n
5 Combivent+ /8jam Nebul Membuka saluran nafas ke paru
Flixotide izer dan mengatasi penyakit PPOK
atau asma
6 Salbutamol 3x5ml Oral Untuk mengobati bronkopasme
Sirup dan PPOK
7 Spironolactone 1x100mg Oral Mengatasi tekanan darah tinggi
dan gagal jantung
8 Clopidogrel 1x75mg Oral Untuk menurunkan
aterotrombosis
9 Beta One 1x2,5mg Oral Untuk mengatasi hipertensi,
angina pectoris dan gagal jantung
10 Condansertan 1x8mg Oral Mengatasi hipertensi
11 Nitrokaf 2x2,5 Oral Memperlebar pembuluh darah

Palangkaraya, 13 Januari 2020

Mahasiswa,

Mujib Kristanto

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Pasien mengatakan sesak CHF Bersihan jalan
 29

yang berlangsung lama, nafas tidak

sepanjang hari, tidak hanya pada
malam hari, dan tidak pernah
hilang sama sekali. Dan
mengeluhkan tidak mampu
mengeluarkan dahak
DO:
1. pasien tampak sesak
2. irama pernapasan irreguler
3. pasien tampak menggunakan
nasal kanul 3 lpm
4. pasien tampak diberikan
nebulizer
combivent+flixotide
5. pasien tampak diberikan
salbutamol sirup
6. RR : 28x/mnt
Gagal jantung kiri efektif
Ventrikel tidak mampu
memompa darah
Iskemik pada arteri
serebral medial
Gangguan gustatory area
Reflek batuk menurun
Penumpukan sekret
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

DS : Pasien mengatakan muncul CHF Nyeri akut

nyeri saat sesak nafas seperti
tertusuk-tusuk pada bagian dada Edema paru
skala nyeri 5 hilang timbul saat
sesak nafas Suplay O2 menurun
DO :
1. Pasien tampak meringis Metabolisme anaerob
2. Pasien tampak gelisah
3. Skala nyeri 5 Produksi asam laktat
4. Pasien tampak sulit tidur
Merangsang nosiseptor

Angina pectoris

Nyeri akut

DS : Pasien mengatakan susah CHF Gangguan pola

tidur karena sesak nafas dan tidur
nyeri Edema paru
DO :
1. Pola tidur pasien tampak
 30

berubah Suplay O2 menurun

2. Pasien tampak gelisah
3. Pasien tampak sesak nafas Metabolisme anaerob
4. Pasien tampak lemah
Produksi asam laktat

Merangsang nosiseptor

Angina pectoris

Nyeri akut

Gangguan pola tidur

DS: CHF Resiko
DO: Intoleransi
-pasien tampak selalu dipantau Suplay O2 menurun Aktivitas
keluarga jika melakukan
aktivitas Gangguan metabolisme
-pasien tampak sesak tubuh
-pasien tampak lemah
-skala kekuatan otot pasien 4 4 Lemah
4 4
-skala aktivitas 2 (memerlukan
Resiko Intoleransi
bantuan dan pengawasan orang
Aktivitas
lain

3.2 Diagnosa Keperawatan

 31

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret d/d pasien
mengeluhkan sesak nafas
2. Nyeri akut b.d Angina pectoris d/d pasien tampak meringis
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri akut d/d pola tidur pasien berubah
4. Resiko intoleransi aktivitas b.d suplai O2 ke paru menurun d/d pasien tampak
lemah

3.3 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Tn.R
Ruang Rawat : Sakura
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif b.d keperawatan selama 3x7 jam
penumpukan skret d/d diharapkan bersihan jalan nafas
pasien mengeluhkan sesak kembali efektif dan sesak nafas
nafas berkurang
Kriteria Hasil :
1. Pasien tidak sesak nafas lagi
2. Pasien merasa nyaman
3. Frekuensi dan irama
pernapasan kembali normal
2. Nyeri akut b.d Angina Setelah dilakukan tindakan
pectoris d/d pasien tampak keperawatan selama 3x7 jam
meringis diharapkan skala nyeri
berkurang
Kriteria Hasil:
1. Pasien merasa nyaman
2. Skala nyeri 1-3
3. Pasien tidak meringis
Intervensi
1. Monitor frekuensi pola nafas
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
3. Posisikan semi-fowler
4. Ajarkan batuk efektif
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
6. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian terapi
yang tepat
1. Monitor nyeri
2. Upayakan lingkungan yang
nyaman
3. Ajarkan teknik relaksasi
(tarik nafas dalam)
4. Jelaskan tujuan relaksasi
nafas dalam saat nyeri muncul
5. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian terapi
yang tepat pada pasien
32
Rasional
1. Mengetahui frekuensi nafas
pasien
2. Mengetahui adanya suara nafas
tambahan
3. Membuka ekspansi paru
4. Mengeluarkan dahak
5. Agar pasien dapat mengetahui
tujuan dan prosedur batuk efektif
6. Untuk mempercepat proses
penyembuhan pasien
1. Mengetahui keadaan umum
pasien
2. Mengetahui skala nyeri
3. Agar menciptakan rasa nyaman
dan tenang saat pasien beristirrahat
4. Untuk mengurangi rasa nyeri
5. Untuk mempercepat proses
penyembuhan pasien

3 . Gangguan pola tidur b.d
nyeri akut d/d pola tidur
pasien berubah
4. Resiko intoleransi
aktivitas b.d suplai O2 ke
paru menurun d/d pasien
tampak lemah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan pola tidur kembali
normal
Kriteria Hasil:
1. Pola tidur pasien kembali
normal
2. Pasien tidak gelisah
3. Pasien tidur 6-7jam/malam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan tidak ada resiko
intoleransi aktvitas
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat bergerak mandiri
2. Pasien tidak tampak lemah
3. Skala kekuatan eksremitas
atas dan bawah 5/5
1. Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
2. Indentifikasi faktor
pengganggu tidur
3. Modifikasi lingkungan
4. Tetapkan jadwal tidur
5. Jelaskan pentingnya tidur
selama sakit
6. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian terapi
yang tepat
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Sediakan lingkungan gerak
yang nyaman
3. Lakukan latihan gerak
aktif/pasif
4. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian asupan
makanan yang tepat
33
1. Mengetahui pola tidur pasien
2. Mengetahui faktor pengganggu
tidur
3. Agar pasien merasa nyaman
4. Agar pola tidur pasien kembali
normal
5. Agar pasien dan keluarga
mengetahui pentingnya tidur
selama sakit
6. Untuk mempercepat proses
penyembuhan pasien
1. Mengetahui gangguan fungsi
tubuh
2. Agar pasien merasa nyaman
3. Melatih kekuatan otot pasien
4. Mempercepat pemulihan
kekuatan otot pasien
5. Menambah energi pasien
 34

3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn.R
Ruang Rawat : Sakura
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
Senin ,13/01/2020 Diagnosa 1: S: Pasien mengatakan sesak nafas
22.00 1. Memonitor frekuensi pola nafas berkurang namun masih belum mampu
2. Memonitor bunyi nafas tambahan mengeluarkan dahak
3. Memposisikan semi-fowler O: - Frekuensi pola nafas 28x/mnt
4. Mengajarkan batuk efektif - Tidak ada suara nafas tambahan
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur - Posisi pasien tampak semi-fowler
batuk efektif - Masih terdapat sisa dahak
6. Memberikan terapi nebulizer - Pasien dapat mempraktekan batuk
(Kelompok 5)
efektif
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Senin ,13/01/2020 Diagnosa 2: S: Pasien mengatakan rasa nyeri

22.00 1. Memonitor nyeri berkurang
2. Mengupayakan lingkungan yang O:
nyaman -Pasien tampak gelisah
-Skala nyeri 3
3. Mengajarkan teknik relaksasi (tarik
A: Masalah belum teratasi
nafas dalam) saat nyeri muncul P: Intervensi dilanjutkan
4. Menjelaskan teknik relaksasi (tarik
nafas dalam) (Kelompok 5)
 35

Senin ,13/01/2020 Diagnosa 3 : S: Pasien mengatakan tidak ada tidur

22.00 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan O:
tidur -Pasien tidak ada tidur
-Pasien tampak sesak nafas
2. Mengindentifikasi faktor pengganggu
-Pasien tampak meringis
tidur A: Masalah belum teratasi
3. Memodifikasi lingkungan P: Intervensi dilanjutkan (Kelompok 5)
4. Menjelaskan pentingnya tidur selama
sakit
Senin ,13/01/2020 Diagnosa 4 S:
22.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi O:
tubuh -pasien tampak selalu dipantau
2. Menyediakan lingkungan gerak yang keluarga jika melakukan aktivitas
nyaman -pasien tampak sesak
3. Melakukan latihan gerak aktif/pasif -pasien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi (Kelompok 5)
4. Menganjurkan melakukan aktivitas
P : Intervensi dilanjutkan
secara bertahap

Catatan Perkembangan
 36

Selasa ,14/01/2020 Diagnosa 1: S: Pasien mengatakan sesak nafas

22.00 1. Memonitor frekuensi pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memposisikan semi-fowler
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
6. Memberikan terapi nebulizer
berkurang dan dahak terasa berkurang
O: - Frekuensi pola nafas 26x/mnt
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Posisi pasien tampak semi-fowler
- Masih terdapat sisa dahak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(Kelompok 5)

Selasa ,14/01/2020 Diagnosa 2: S: Tn.R mengatakan rasa nyeri

22.00 1. Memonitor nyeri berkurang dan jarang timbul
2. Mengupayakan lingkungan yang O:
nyaman -Pasien tampak gelisah
-Skala nyeri 2
3. Mengajarkan teknik relaksasi (tarik
A: Masalah teratasi sebagian
nafas dalam) saat nyeri muncul P: Intervensi dilanjutkan
4. Menjelaskan teknik relaksasi (tarik
nafas dalam) (Kelompok 5)
Selasa ,14/01/2020 Diagnosa 3 : S: Tn.S mengatakan tidur mulai dari
22.00 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan jam 23.30-03.00
tidur O:
-Pasien tidur malam 3-4 jam
2. Mengindentifikasi faktor pengganggu
-Pasien tampak sesak nafas
tidur -Pasien tampak lemah
3. Memodifikasi lingkungan A: Masalah teratasi sebagian
4. Menjelaskan pentingnya tidur selama P: Intervensi dilanjutkan
(Kelompok 5)
sakit

Selasa ,14/01/2020 Diagnosa 4 S:


22.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh
2. Menyediakan lingkungan gerak yang
nyaman
3. Melakukan latihan gerak aktif/pasif
4. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Rabu ,15/01/2020 Diagnosa 1:
06.00 1. Memonitor frekuensi pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memposisikan semi-fowler
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
6. Memberikan terapi nebulizer
Rabu ,15/01/2020 Diagnosa 2:
06.00 1. Memonitor nyeri
2. Mengupayakan lingkungan yang
nyaman
3. Mengajarkan teknik relaksasi (tarik
nafas dalam) saat nyeri muncul
4. Menjelaskan teknik relaksasi (tarik
nafas dalam)
Rabu ,15/01/2020 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
37
O:
-pasien tampak selalu dipantau
keluarga jika melakukan aktivitas
-pasien tampak sesak
-pasien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
(Kelompok 5)
P : Intervensi dilanjutkan
S: Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang dan tidak merasakan dahak
O: - Frekuensi pola nafas 22x/mnt
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Posisi pasien tampak semi-fowler
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(Kelompok 5)
S: Pasien mengatakan rasa nyeri sudah
hilang
O:
-Pasien tampak tenang
-Skala nyeri 0
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
(Kelompok 5)
S: Tn.R mengatakan tidur mulai dari
 38

06.00 tidur jam 22.30-04.30

2. Mengindentifikasi faktor pengganggu O:
tidur -Pasien tidur 6-7 jam
-Pasien tampak tenang
3. Memodifikasi lingkungan
A: Masalah teratasi
4. Menjelaskan pentingnya tidur selama P: Intervensi dihentikan
sakit (Kelompok 5)
Rabu ,15/01/2020 Diagnosa 4 S:
06.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi O:
tubuh -skala kekuatan eksremitas atas 5/5 dan
2. Menyediakan lingkungan gerak yang bawah 5/5
nyaman -pasien tampak dapat bergerak mandiri
3. Melakukan latihan gerak aktif/pasif A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
4. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap (Kelompok 5)
Kamis ,16/01/2020 Diagnosa 1: S: Pasien mengatakan tidak sesak nafas
10.30 1. Memonitor frekuensi pola nafas lagi
2. Memonitor bunyi nafas tambahan O: - Frekuensi pola nafas 20x/mnt
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Posisi pasien tampak nyaman
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Kelompok 5)
Kamis,16/01/2020 Dischage Planning S : Keluarga dan pasien mengatakan
15.00 1. Jelaskan terapi yang diberikan, memahami apa yang dijelaskan
dosis,efek samping O : Keluarga dan pasien tampak
2. Menjelaskan gejala timbilnya mengangguk dan memahami apa yang
penyakit dan cara mengatasinya di jelaskan (Kelompok 5)
3. Tekankan untuk melakukan kontrol A : Masalah teratasi
sesuai yang ditentukan P : Intervensi dihentikan

BAB 4
 39

PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
Pengkajian Yang Dilakukan Terhadap Keluarga Tn. R Mencakup Data Umum, Identitas Pasien, Riwayat Kesehatan: Keluhan Utama,
Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Sebelumnya, Riwayat Penyakit Keluarga, Genogram Keluarga, Dan Pemeriksaan Fisik secara
sistem B1,B2,B3,B4,B5,B6.
Menurut Nursalam,2009 Pengkajian Keperawatan pada Sindrom Nefrotik adalah : Anamanesa yang meliputi Identitas Pasien, Riwayat
Kesehatan: Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Sebelumnya, Riwayat Penyakit Keluarga dan Pemeriksaan Fisik
secara sistem yang meliputi sistem Breating,Blood,Brain,Bladder,Bowel, dan Bone.
Dari uraian diatas antara fakta dan opini terdapat Kesamaan, dimana dalam pengkajian keperawatan yang dilakukan terhadap Tn. R
Pengkajian Asuhan Keperawatan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaaan fisik head to too secara sistematis meliputi sistem
Breating,Blood,Brain,Bladder,Bowel, dan Bone.
4.2 Diagnosa Keperawatan
Dari pengkajian yang dilakukan terhadap Tn. R didapatkan beberapa masalah keperawatan yang muncul yaitu masalah diagnosa
keperawatan yang bersifat aktual dan resiko yaitu Bersihan jalan nafas tidak efektif, Nyeri akut Gangguan pola tidur, Resiko intoleransi aktivitas.
Menurut Smeltzer, (2001:1451-1456) pasien Congestive Heart Failur (CHF) memerlukan asuhan keperawatan yang tepat untuk
menghindari komplikasi akibat menurunnya fungsi renal dan stress serta cemas dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa ini. Diagnosa
keperawatan potensial untuk pasien-pasien ini mencakup yang berikut:
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan sekret d.d pasien mengeluhkan sesak nafas.
2) Nyeri akut b.d Angina pectoris d.d Pasien tampak meringis.
3) Gangguan pola tidur b.d Nyeri akut d.d Pola tidur pasien berubah.
4) Resiko intoleransi aktivitas b.d suplai 02 keparu menurun d.d pasien tampak lemah.
 40

Dari uraian diatas antara fakta dan opini terdapat Kesamaan diaognosa keperawatan yang muncul, yang didapatkan dari hasil pengkajian
terhadap Tn. R adalah diaonosa bersifat aktual dan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret, Nyeri akut b.d angina pectoris,
Gangguan Pola tidur b.d nyeri akut, Resiko intoleransi aktivitasb.d suplai 02 keparu menurun. Masalah yang didapatkan pada pasien Tn. R
berjalan lurus dengan teori yang ada, sehingga masalah yang terjadi pada Tn. R diperkuat oleh teori yang ada sehingga membenarkan bahwa
masalah yang timbul pada pasien benar adanya.
4.3 Intervensi Keperawatan
Menurut Smeltzer, (2001:1452-1454) perencanaan keperawatan dari diagnosa diatas adalah:
Dari uraian diatas antar fakta dan teori terdapat kesamaan dalam merencanakan intervensi keperawatan. dari hasil analisa antara intervensi
yang kita lakukan secara langsung kepada Tn. S dan berdasarkan realita yang ada dalam kita membuat rencana asuhan keperawatan harus
melibatkan pasien dan keluarga itu sendiri sehingga nanti apa yang kita rencanakan bersama bisa dilaksanakan dengan maksimal.
4.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan yang akan diberikan kepada Tn.R berdasarkan masing-masing dari rencana keperawatan yang sudah disusun
untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien yaitu diagnosa keperawatan
Menurut Doengos (2000) syarat implementasi keperawatan adalah melaksanakan asuhan keperawatan harus berdasarkan intervensi pada
masalah yang telah disusun dengan jelas dan benar, implementasi harus sesuai dengan falsafah dan tujuan serta kebijaksanaan pemerintah dan
institusi layanan kesehatan tersebut, implementasi asuhan keperawatan dilaksankan bersama dengan keluarga karena keluarga sebagai objek dan
subjek pelayanan, Implementasi dilakukan harus didokumentasikan agar dapat ditindak lanjuti oleh orang lain secara berkesinambungan dan
mudah dievaluasi, implementasi asuhan keperawatan difokuskan pada penncegahan masalah/meringankan masalah yang sering dihadapi.
Implementasi dilaksanakan berdasarkan pada proses sistematis, implementasi asuhan keperawatan terkait dengan masa yang akan datang atau
masa lalu, implementasi asuhan keperawatan terkait dengan masalah kesehatan dan masalah keperawatan yang telah di identifikasi sebelumnya,
implentasi asuhan keperawatan merupakan strategi untuk mencapai tujuan, implementasi asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang
berlansung terus menerus.
 41

Dari uraian diatas antar fakta dan teori terdapat kesamaan dalam melaksanakan implementasi keperawatan. Dari hasil analisa antara
implementasi intervensi yang kita lakukan secara langsung kepada Ny.A berdasarkan masalah dan penyebab yang didapatkan sama dengan teori
yang ada, berdasarkan realita yang ada dalam kita melaksanakan asuhan keperawatan harus melibatkan keluarga itu sendiri sehingga nanti apa
yang kita laksanakan dapat dengan maksismal.
4.5 Evaluasi Keperawatan
Dari implementasi rencana asuhan keperawatan yang sudah dilakukan terhadap Tn. R maka untuk evealuasi yang dilakukan berdasarkan
SOAP untuk masing-masing diagnosa keperawatan yaitu bersihan jalan nafas masalah teratasi sehingga intervensi dihentikan. Nyeri akut
masalah teratasi sehingga intervensi dihentikan. Gangguan pola tidur masalah teratasi sehingga intervensi dihentikan. Resiko intoleransi aktivitas
masalah teratasi sehingga intervensi dihentikan.
Menurut ekasari ( 2007 ) Evaluasi adalah tindakan menilai keefektifan intervensi yang telah dilaksanakan. Evaluasi dilakukan oleh perawat
dengan melihat respons pasien dan hasil yang dicapai yang dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan. Evaluasi disusun dengan
menggunakan SOAP secara operasional.
Dari uraian diatas antara fakta dan teori terdapat kesamaaan dimana dalam setiap merencanakan intervensi dan melakukan implementasi
maka harus dilakukan evaluasi untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang dilakukan berguna atau tidak untuk pasien .

BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
 42

Asuhan keperawatan merupakan bagian dari pemeliharaan kesehatan. Asuhan keperawatan medical pada Tn.R dengan Congestive Heart
Failur (CHF) dalam pemberian asuhan keperawatan disesuaikan dengan standar keperawatan dalam pelaksanaan intervensi dan implementasi
ditetapkan bersama pasien. Dimana masalah Tn.R dengan diagnosa Congestive Heart Failur (CHF), Bersihan jalan nafas, nyeri akut, gangguan
pola tidur, resiko intoleransi aktivitas dimana dalam setiap masalah yang diangkat berbanding lurus dengan teori yang baku dalam tahap
pengkajian, masalah diagnosa keperawatan yang muncul, dan intervensi keperawatan. Evaluasi keperawatan dilakukan setelah semua kegiatan
intervensi diimplementasikan dengan hasil masalah Bersihan jalan nafas masalah teratasi sehingga intervensi dihentikan. Nyeri akut masalah
teratasi sehingga intervensi dihentikan. Gangguan pola tidur masalah teratasi sehingga intervensi dihentikan. Resiko intoleransi aktivitas masalah
teratasi sehingga intervensi dihentikan. Sehingga pasien bisa mendapatkan perawatan baik dirumah sakit maupun selama dirumah dan
dianjurkan untuk menjaga asuapan makanan jangan terlalu lelah dan menjaga kesehatan dan rutin kontrol kepelayanan kesehatan.
5.2 Saran
5.2.1 Bagi mahasiswa
Dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan CHF terlebih dahulu mahasiswa harus memahami konsep dari CHF itu sendiri
sehinga pada saat pemberian askep sesuai dan tepat dengan masalah dan kondisi pasien
5.2.2 Bagi institusi
Untuk mencapai hasil yang diinginkan terutama dalam memberikan Asuhan Keperawatan medical, pembimbing diharapkan lebih spesifik
menjelaskan dan memberi bimbingan kepada mahasiswa/mahasiswi yang dibimbingnya. Dengan Asuhan Keperawatan medical yang telah
dilakukan oleh penulis dapat kiranya menjadi bahan pertimbangan dan evaluasi dari pendidikan dalam mencetak ners yang profesional dalam
bidangnya.

5.2.2 Bagi keluarga

 43

Diharapkan setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan melalui pendekakatan bio-psiko-sosial-spiritual dalam pemberian Asuhan
Keperawatan dan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga mampu merawat dan mengontrol kondisi pasien sehingga mengetahui apa yang
dilakukan apabila masalah kesehatan yang terjadi dapat segera diketahui dan dibawa kepelayanan kesehatan.
 44

DAFTAR PUSTAKA

Handayani, W., Andi, S. H. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem cardiovaskular. Jakarta: Salemba
Medika. (Diakses tanggal 12 Januari 2020)

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Cardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika (Diakses tanggal 12
Januari 2020)

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. (Diakses tanggal 12 Januari 2020)

Price, Sylvia Anderson. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC (Diakses tanggal 12 Januari 2020)

Smeltzer SC, Brenda GB. Keperawatan Medikal-Bedah edisi 8 vol.1. Jakarta: EGC, 2001. (Diakses tanggal 12 Januari 2020)