FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

REKAM MEDIS I 2 3 4 5 6 JML

NO. REKAM MEDIS 29-56-91 03-64-45 32-30-06 32-30-08 32-30-91

DIAGNOSIS UTAMA G4P2A1

Rupture
H 38
ACLmg SC, tubektomi ai.
CVD Oligohydramnio
Stroke Hemorr Bell's Palsy Fraktur Radius Sin
PERSETUJUAN ( CONSENT) 30-Jul 31-Jul 3 agst 3 agst
JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T
HPK. 6.3 Pesertujuan Umum (proses daftar pertama kali) untuk rawat inap v v v v v N/A
atau sebagai pasien rawat jalan
HPK 6.4 Di isi dan diperoleh sebelum dilakukan :
Persetujuan op dan tindakan v v x x v
Persetujuan anestesi dan sedatif v v x x v
Persetujuan transf drh dan produk drh x v x x x
Persetujuan Tindakan dan pros. Risiko tinggi v v x x v

HPK 8. (Informed Consent) Persetujuan Riset, Penyelidikan & Uji Klinis x x x x x

PAB 5.1 Edukasi tentang Risiko, Keuntungan dan alternatif- alternatif v v x x v

dari anestesi
PAB 7.1 Memperoleh informasi tentang risiko dan manfaat, komplikasi v v x x v
dan pilihan alternatif bedah dan non bedah

ASSESMEN
JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A
AP 1.5 Asesmen medis di dokumentasikan dalam 24 jam setelah v v v v v
penerimaan pasien
Asesmen keperawatan di dokumentasikan dalam 24 jam setelah v v v v v
penerimaan pasien

AP 1.4.1 Assesmen medis yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap v v v v v
atau rawat jalan yg telah di update tidak lebih dari 30 hari
(riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik diperbaharui)
Assesmen lain < 30 hari : agar didokumentasikan di Rekam Medis v v v v
terhadap perubahan-perubahan dan kondisi pasien.
FORMAT TELAH REKAM MEDIS LANJUTAN

JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A
AP 1.5 Asesmen medis didokumentasikan dalam 24 setelah penerimaan v v v v v
pasien / masuk rawat
AP 1.5.1 Dilakukan asesmen pasien sebelum pembedahan v v v v v
AP 1.6 Identifikasi pasien yang memerlukan penilaian gizi lebih jauh :
- Penilaian awal bagi pasien untuk risiko gizi v v v v v
- Penilaian pasien yang berisiko akan diases status gizinya v v v v v
AP 1.7 Dilakukan pemeriksaan assesmen komprehensif sesuai dengan v v v v v
usia pasien tentang kualitas nyeri pada pemeriksaan awal.

AP 1.9 Kajian terhadap dokumen pasien meninggal sesuai instrumen x x x x x

lihat butir a - i (AP 1.9)
AP 1.10 Asesemen khusus ( gigi, pendengara, mata dll) dapat teridentifikasi x x x x x
dilaksanakan di RS dan didukumentasikan di Rekam Medis

AP 1.11 Apakah ada perencanaan pemulangan pasien segera setelah pasien v v x x v

diterima sebagai pasien rawat inap

AP 2 Pasien di asses ulang dengan interval tertentu (akut / non akut) & v v x v v
apabila terdapat perubahan kondisi pasien, perencanan perawatan
dan kebutuhan individual

AP 2.1 Pasien di ases ulang sesuai Indikator sasaran dan rencana asuhan v v v v v

PPK 2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan 1x v x x x

PAB.3 Asesmen pra sedasi dilakukan konsisten, mengevaluasi risiko dan v v x x v

kesesuaian sedasi bagi pasien
Pemantauan pasien selama masa sedasi dan didokumentasikan v v x x v
Kriteria pemulihan dan selesainya sedasi didokumentasikan v v x x v

PAB 4 Asesmen pra sedasi dilaksanakan untuk setiap pasien v v x x v

Asesmen prainduksi terpisah untuk mengevaluasi pasien setelah v v x x v
induksi anestesi
 Kedua asesmen di dokumentasikan dalam rekam medis v v x x v

JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T
MPC 4 Dalam Rekam medis pasien tercatat daftar obat-obat terkini seblm v v v v v
masuk RS, dan obat tersebut tersedia di Farmasi
MPC 4.3 Semua obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis v v v v v
Dalam Rekam medis pasien tercata daftar obat-obat terkini seblm
MPC 7 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis dan v x x x
dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur
PPK2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Nilai-Nilai dan keyakinan dari pasien dan keluarga v v v v v
b. Tingkat pemahaman bahasa tulis, lisan dan pendidikan v v v v v
c. Kendala emosional dan motivasional v v v v v
d. Keterbatasan Fisik dan kognitif v v v v v
e. Kesediaan pasien menerima informasi v v v v v
(tingkat keingin tahuan pasien)
MKI 10 Pengisian Rekam Medis Pencatatan tanggal, waktu dari v v x x x
entry data setiap hari
APK 1.10 Setiap keterlambatan tindakan x x v x
APK 2.1 Rencana asuhan pasien v v v v
APK 3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut :
a. Alasan masuk rumah sakit v v v v v
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yg penting v v v v v
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yg telah dilakukan v v v v v
d. Pemberian Medikamentosa & pemberian obat waktu pulang v v v v v
e. Status / kondisi pasien waktu pulang v v v v v
e. Instruksi follow up / tindak lanjut v v v v v
APK 4.4 Rekam Medis dirujuk memuat :
a. Nama rumah sakit yang menerima dan nama x x x x
orang yang menyetujui x x x x
b. Alasan pemindahan pasien (utk dirujuk) x x x x
c. Kondisi khusus yang berkaitan dengan pemindahan pasien x x x x
d. Perubahan keadaan pasien yang terjadi selama x x x x
proses perpindahan x x x x
Validasi data Petugas yg melakukan Telaah RM

______________________________ ______________________________
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

REKAM MEDIS I

NO. REKAM MEDIS 01-92-97-38

DIAGNOSIS UTAMA tumor sigmoid

PERSETUJUAN ( CONSENT)

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A

HPK Pesertujuan Umum (proses daftar pertama kali) untuk rawat inap v
atau sebagai pasien rawat jalan
HPK 6.4 Di isi dan diperoleh sebelum dilakukan :
Persetujuan op dan tindakan v
Persetujuan anestesi dan sedatif v
Persetujuan transf drh dan produk drh v
Persetujuan Tindakan dan pros. Risiko tinggi v

HPK 8. (Informed Consent) Persetujuan Riset, Penyelidikan & Uji Klinis v

PAB 5.1 Edukasi tentang Risiko, Keuntungan dan alternatif- alternatif v

dari anestesi
PAB 7.1 Memperoleh informasi tentang risiko dan manfaat, komplikasi v
dan pilihan alternatif bedah dan non bedah

ASSESMEN

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA

AP 1.5 Asesmen medis di dokumentasikan dalam 24 jam setelah v
penerimaan pasien
Asesmen keperawatan di dokumentasikan dalam 24 jam setelah v
penerimaan pasien

AP 1.4.1 Assesmen medis yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap v
atau rawat jalan yg telah di update tidak lebih dari 30 hari
(riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik diperbaharui)
Assesmen lain < 30 hari : agar didokumentasikan di Rekam Medis v
terhadap perubahan-perubahan dan kondisi pasien.

FORMAT TELAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA

AP 1.5 Asesmen medis didokumentasikan dalam 24 setelah penerimaan v
pasien / masuk rawat
AP 1.5.1 Dilakukan asesmen pasien sebelum pembedahan v
AP 1.6 Identifikasi pasien yang memerlukan penilaian gizi lebih jauh :
- Penilaian awal bagi pasien untuk risiko gizi v
- Penilaian pasien yang berisiko akan diases status gizinya v
AP 1.7 Dilakukan pemeriksaan assesmen komprehensif sesuai dengan v
usia pasien tentang kualitas nyeri pada pemeriksaan awal.

AP 1.9 Kajian terhadap dokumen pasien meninggal sesuai instrumen v

lihat butir a - i (AP 1.9)
AP 1.10 Asesemen khusus ( gigi, pendengara, mata dll) dapat teridentifikasi v
dilaksanakan di RS dan didukumentasikan di Rekam Medis

AP 1.11 Apakah ada perencanaan pemulangan pasien segera setelah pasien v

diterima sebagai pasien rawat inap

AP 2 Pasien di asses ulang dengan interval tertentu (akut / non akut) & v
apabila terdapat perubahan kondisi pasien, perencanan perawatan
dan kebutuhan individual

AP 2.1 Pasien di ases ulang sesuai Indikator sasaran dan rencana asuhan v

PPK 2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan v

PAB.3 Asesmen pra sedasi dilakukan konsisten, mengevaluasi risiko dan v

kesesuaian sedasi bagi pasien
Pemantauan pasien selama masa sedasi dan didokumentasikan v
Kriteria pemulihan dan selesainya sedasi didokumentasikan v

PAB 4 Asesmen pra sedasi dilaksanakan untuk setiap pasien v

Asesmen prainduksi terpisah untuk mengevaluasi pasien setelah v
induksi anestesi
Kedua asesmen di dokumentasikan dalam rekam medis v

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA

MPC 4 Dalam Rekam medis pasien tercatat daftar obat-obat terkini seblm v
masuk RS, dan obat tersebut tersedia di Farmasi
MPC 4.3 Semua obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis v
Dalam Rekam medis pasien tercata daftar obat-obat terkini seblm
MPC 7 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis dan v
dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur
PPK2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Nilai-Nilai dan keyakinan dari pasien dan keluarga v
b. Tingkat pemahaman bahasa tulis, lisan dan pendidikan v
c. Kendala emosional dan motivasional v
d. Keterbatasan Fisik dan kognitif v
e. Kesediaan pasien menerima informasi v
(tingkat keingin tahuan pasien) v
MKI 10 Pengisian Rekam Medis Pencatatan tanggal, waktu dari v
entry data setiap hari
APK 1.10 Setiap keterlambatan tindakan v
APK 2.1 Rencana asuhan pasien v
APK 3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut :
a. Alasan masuk rumah sakit v
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yg penting v
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yg telah dilakukan v
d. Pemberian Medikamentosa & pemberian obat waktu pulang v
e. Status / kondisi pasien waktu pulang v
e. Instruksi follow up / tindak lanjut v
APK 4.4 Rekam Medis dirujuk memuat :
a. Nama rumah sakit yang menerima dan nama v
orang yang menyetujui v
b. Alasan pemindahan pasien (utk dirujuk) v
c. Kondisi khusus yang berkaitan dengan pemindahan pasien v
d. Perubahan keadaan pasien yang terjadi selama v
proses perpindahan

Validasi data

______________________________
 DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RA

1.       RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

2 2 2.       SURAT PERMINTAAN MASUK RAWAT RS

91-50-99 12-16-53 3.       SURAT PENGANTAR / SURAT RUJUKAN

cardiac arrest dispepsia 4.       LEMBAR CONSENT FORM ( PERSETUJUAN RA

5.       LEMBAR PENGKAJIAN AWAL
6.       TRANSFER INTERNAL
Y T N/A Y T N/A 7.       TRANSFER EKSTERNAL
v v 8.       PENGKAJIAN AWAL GAWAT DARURAT
v 9.       LEMBAR OBSERVASI GAWAT DARURAT
v 10.   PENILAIAN SKOR PASIEN JATUH (ANAK/DEW
v v 11.   LEMBAR EDUKASI DAN INFORMASI TERPADU
v v 12.   LEMBAR KONSULTASI
v v 13.   LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
v v 14.   LEMBAR TINDAKAN KEPERAWATAN
15.   LEMBAR INFORMED CONSENT
v v 16.   LEMBAR PEMERIKASAAN / KONSULTASI ANE
17.   LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
v v 18.   LEMBAR SIGN IN – SIGN OUT
19.   LEMBAR CHECK IN-CHECK OUT
v v 20.   LEMBAR PEMAKAIN KASSAN / INSTRMENT
21.   LEMBAR LAPORAN OPERASI

22.   LEMBAR PEMANTAUAN / PEMULIHAN OLEH

23.   LEMBAR PATHOLOGI ANATOMI
24.   LEMBAR RINGKASAN KEPEPERAWATAN
v v 25.   LEMBAR RESUME
26.   LAPORAN KEMATIAN
v v 27.   LEMBAR HASIL LABORATORIUM
28.   LEMBAR HASIL RADIOLOGI
29.   LEMBAR SALINAN RESEP
v v

v v

v
v
v v
 v
v v
v v
v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v
v v

v v
v

v v

v v

v v

v v

v v
v v
v v
v v
v v
v

v v
v v
v v
v v
v v
v v

v
v
v
 REKAM MEDIS RAWAT INAP

SUK DAN KELUAR

AAN MASUK RAWAT RS

TAR / SURAT RUJUKAN

NT FORM ( PERSETUJUAN RAWAT INAP)

AJIAN AWAL

AL GAWAT DARURAT
VASI GAWAT DARURAT
PASIEN JATUH (ANAK/DEWASA/GERIARTRI)
I DAN INFORMASI TERPADU

N PERKEMBANGAN PASIEN TERPADU

AN KEPERAWATAN
MED CONSENT
KASAAN / KONSULTASI ANESTESI
KAN TINDAKAN MEDIS
– SIGN OUT
N-CHECK OUT
AIN KASSAN / INSTRMENT

TAUAN / PEMULIHAN OLEH ANESTESI

OGI ANATOMI
SAN KEPEPERAWATAN

ABORATORIUM
 MONITORING ANGKA KETIDAK LENGKAPAN

NO. RM NO. RM NO. RM

No Yang Dinilai D/01-93-84-95 D/01-91-12-22 D/80-80-32
obstipasi tetanus neonatua aterm
Y T NA Y T NA Y T
A Identifikasi tiap lembar Formulir
- Nama v v v
- Nomor Rekam Medis v v v

B Laporan Penting
- General Consent v v v
- Informed Consent v v
- Laporan Bedah v v
- Pemeriksaan Anestesi v v
- Laporan Anestesi v v
- Laporan Bayi Baru Lahir v v v
- Ringkasan Pulang v v v

C Auntentifikasi (Pemeriksaan dan RMK)

- Nama lengkap Dokter v v v
- TTD Dokter v v v

D Keabsahan Dokumen
- Apakah Ada Coretan v v v
- Apakah Coten di paraf v v v
- Apakah Ada Tip Ex v v v
- Apakah Ada Line/Ruang/Jeda kosong v v v
- Apakah Ada lembar robek/rusak v v v
TIDAK LENGKAPAN REKAM MEDIS

NO. RM NO. RM NO. RM NO. RM

/80-80-32 D/76-82-40 D/68-28-95-95 D/ JUMLAH
neonatua aterm sirosis hepatis ganglion cardio dextra
NA Y T NA Y T NA Y T NA

v v
v v

v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v
v v

v v
v v

v v
v v
v v
v v
v v
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

REKAM MEDIS 1

NO. REKAM MEDIS 01-92-97-38

DIAGNOSIS UTAMA tumor sigmoid

PERSETUJUAN ( CONSENT)

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A

HPK Pesertujuan Umum (proses daftar pertama kali) untuk rawat inap 1

atau sebagai pasien rawat jalan

HPK 6.4 Di isi dan diperoleh sebelum dilakukan :

Persetujuan op dan tindakan 1

Persetujuan anestesi dan sedatif 1

Persetujuan transf drh dan produk drh 1

Persetujuan Tindakan dan pros. Risiko tinggi 1

HPK 8. (Informed Consent) Persetujuan Riset, Penyelidikan & Uji Klinis 1

PAB 5.1 Edukasi tentang Risiko, Keuntungan dan alternatif- alternatif 1

dari anestesi

PAB 7.1 Memperoleh informasi tentang risiko dan manfaat, komplikasi 1

dan pilihan alternatif bedah dan non bedah

ASSESMEN

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA

AP 1.5 Asesmen medis di dokumentasikan dalam 24 jam setelah 1

penerimaan pasien

Asesmen keperawatan di dokumentasikan dalam 24 jam setelah 1

penerimaan pasien

AP 1.4.1 Assesmen medis yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap 1

atau rawat jalan yg telah di update tidak lebih dari 30 hari

 (riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik diperbaharui)

Assesmen lain < 30 hari : agar didokumentasikan di Rekam Medis 1

terhadap perubahan-perubahan dan kondisi pasien.

FORMAT TELAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA

AP 1.5 Asesmen medis didokumentasikan dalam 24 setelah penerimaan 1

pasien / masuk rawat

AP 1.5.1 Dilakukan asesmen pasien sebelum pembedahan 1

AP 1.6 Identifikasi pasien yang memerlukan penilaian gizi lebih jauh :

- Penilaian awal bagi pasien untuk risiko gizi 1

- Penilaian pasien yang berisiko akan diases status gizinya 1

AP 1.7 Dilakukan pemeriksaan assesmen komprehensif sesuai dengan 1

usia pasien tentang kualitas nyeri pada pemeriksaan awal.

AP 1.9 Kajian terhadap dokumen pasien meninggal sesuai instrumen 1

lihat butir a - i (AP 1.9)

AP 1.10 Asesemen khusus ( gigi, pendengara, mata dll) dapat teridentifikasi 1

dilaksanakan di RS dan didukumentasikan di Rekam Medis

AP 1.11 Apakah ada perencanaan pemulangan pasien segera setelah pasien 1

diterima sebagai pasien rawat inap

AP 2 Pasien di asses ulang dengan interval tertentu (akut / non akut) & 1

apabila terdapat perubahan kondisi pasien, perencanan perawatan

dan kebutuhan individual

AP 2.1 Pasien di ases ulang sesuai Indikator sasaran dan rencana asuhan 1
PPK 2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan 1

PAB.3 Asesmen pra sedasi dilakukan konsisten, mengevaluasi risiko dan 1

kesesuaian sedasi bagi pasien

Pemantauan pasien selama masa sedasi dan didokumentasikan 1

Kriteria pemulihan dan selesainya sedasi didokumentasikan 1

PAB 4 Asesmen pra sedasi dilaksanakan untuk setiap pasien 1

Asesmen prainduksi terpisah untuk mengevaluasi pasien setelah 1

induksi anestesi

Kedua asesmen di dokumentasikan dalam rekam medis 1

STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA

MPC 4 Dalam Rekam medis pasien tercatat daftar obat-obat terkini seblm 1

masuk RS, dan obat tersebut tersedia di Farmasi

MPC 4.3 Semua obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis 1

Dalam Rekam medis pasien tercata daftar obat-obat terkini seblm

MPC 7 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis dan 1

dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur

PPK2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Nilai-Nilai dan keyakinan dari pasien dan keluarga 1

b. Tingkat pemahaman bahasa tulis, lisan dan pendidikan 1

c. Kendala emosional dan motivasional 1

d. Keterbatasan Fisik dan kognitif 1

e. Kesediaan pasien menerima informasi 1

(tingkat keingin tahuan pasien) 1

MKI 10 Pengisian Rekam Medis Pencatatan tanggal, waktu dari 1

 entry data setiap hari

APK 1.10 Setiap keterlambatan tindakan 1

APK 2.1 Rencana asuhan pasien 1

APK 3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut :

a. Alasan masuk rumah sakit 1

b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yg penting 1

c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yg telah dilakukan 1

d. Pemberian Medikamentosa & pemberian obat waktu pulang 1

e. Status / kondisi pasien waktu pulang 1

e. Instruksi follow up / tindak lanjut 1

APK 4.4 Rekam Medis dirujuk memuat :

a. Nama rumah sakit yang menerima dan nama 1

orang yang menyetujui 1

b. Alasan pemindahan pasien (utk dirujuk) 1

c. Kondisi khusus yang berkaitan dengan pemindahan pasien 1

d. Perubahan keadaan pasien yang terjadi selama 1

proses perpindahan

Validasi data

______________________________
 2 3 4 5

91-50-99 12-16-53 92-38-96 92-91-48

cardiac arrest dispepsia dispepsia hiperemesis grafida

Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 5 6 7 8

92-91-48 42-43-55 68-25-98 01-96-13-93

eremesis grafida ca cerviks ganglion cardio dextra constipasi

N/A Y T N/A Y T N/A Y T

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1
1 1 1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1
v 1 v 1 v 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 8 jumlah

01-96-13-93 ya tdk na

constipasi

N/A

5 1 2

1 4 0 4
1 0 0 8
1 0 0 8
1 0 0 8

1 0 0 8

1 1 2 5

1 1 2 5

8 0 0

7 1 0

1 5
1 2 3

7 0 1

1 1 2 4

1 0 4 4
1 0 4 4
1 4 3

1 6

1 0 0 8

1 2 3 3

1 2 2 4

1 5 2 1
 0 6 2

1 1 4 3

1 1 3 2
1 1 3 2

1 4 3
1 3 3

4 2

1 0 4 4

1 0 4 4

1 0 3 5

0 4 3
0 4 3
0 4 3
0 4 3
1 3 3

4 2 0
1 2 1
2 3 1

1 6 0
0 6 1
3 4 0
0 7 0
2 4 1
1 5 1

0 2 4

0 1 5
0 1 5
0 1 5