MADRASAH TSANAWIYAH SALAFIYAH

WONOYOSO BUARAN PEKALONGAN

Alamat : Wonoyoso Gg. I Buaran Pekalongan 51171 Telp. ( 0285 ) 427305

BERITA ACARA
PENYERAHAN SUMBANGAN DANA BANTUAN SISWA MISKIN
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh empat bulan Nopember tahun Dua ribu sebelas pukul :
10.00 WIB yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ....................................................................................

Orang Tua : ....................................................................................

Kelas : ....................................................................................
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

2. Nama : ....................................................................................

Orang Tua : ....................................................................................

Kelas : ....................................................................................
Selanjutnya disebut pihak KEDUA

Bertempat di MTs S Wonoyoso Buaran Pekalongan telah diserahkan oleh pihak PERTAMA kepada
pihak KEDUA berupa dana bantuan siswa miskin sebagai sumbangan untuk keperluan pendidikan
sebesar Rp. ........................... ( ....................................................................................... )

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani ke dua belah pihak.

Wonoyoso, 24 Nopember 2011

Pihak KEDUA Pihak PERTAMA
Yang menerima Yang menyerahkan,

...................................................... ……………………………….

Mengetahui :
Kepala Madrasah, Saksi :

Moh. Taufiq ZA, S.Ag. ……………………………….