KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH

TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH

Nomor Statistik :

Nama Madrasah :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Propinsi :
 KEMENTERIAN AGAMA RI TAHUN
PELAJARAN
Instrumen Pendataan MTs ............/..........

Data Umum
1. Identitas
Nomor Statistik Lama :
Nomor Statistik Baru :
Status Madrasah : Negeri Swasta
Nama Madrasah :
NPWP :
Nomor Telepon :
Alamat :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
Alamat Website (jika ada) :
Alamat E-mail (jika ada) :
Tahun Berdiri :
No. SK Ijin Operasional :
Tgl SK Ijin Operasional : / /
Status Akreditasi : A B C Belum Terakreditasi
Tahun Akreditasi :
No. SK Lembaga :
Tgl SK Lembaga : / /
Waktu Belajar : Pagi Siang Kombinasi (Pagi dan Siang)
Status dalam KKM : Induk Anggota Tidak Masuk
Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM :
Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM :

Komite Madrasah : Sudah Terbentuk Belum Terbentuk

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah : Org. Keagamaan Yayasan Perorangan
Jika Yayasan/Org.Keagamaan, NU Muhammadiyah Persis
Sebutkan : DDI Mathlaul Anwar Al Khairat
PERTI Hidayatulloh Al Washliah PUI
NW Mandiri GUPPI Lainnya
Jika Lainnya, Sebutkan :
Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Ya Tidak
Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
2. Lokasi
Geografis : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi
Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Kehutanan/Perkebunan
Perindustrian Pertambangan Lainnya
Jika Lainnya, sebutkan :
Wilayah : Pedesaan Transisi Desa - Kota Kota
Terpencil Perbatasan Negara
Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke MTs Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke SMP Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah

No Personal Lk. Pr. Jumlah
1. Kepala Madrasah
2. Wakil Kepala
3. Guru Mapel Umum
4. Guru BK
5. Guru PAI
6. Kepala TU
7. Administrasi (TU)
8. Pustakawan
9. Laboran
10. Instruktur Ekstrakurikuler
11. Personel Lainnya
Total

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs:

1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali,
melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah).
2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

 Statistik Kesiswaan
Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)
Nilai Terendah : Nilai Terendah :

Nilai Tertinggi : Nilai Tertinggi :

Nilai Rata-rata : Nilai Rata-rata :

Prestasi Madrasah
Tingkat Internasional Tingkat Nasional Tingkat Daerah
Lembaga Guru Siswa Lembaga Guru Siswa Lembaga Guru Siswa

1. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya

Keadaan Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Total
No.
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml

1 Naik/Lulus

2 Tdk Naik/Lulus

Jumlah Siswa

3 Rombel

2. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini

Keadaan Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Total
No.
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml

1 Pindah Keluar

2 DO

3 Pindah Masuk

4 DO Kembali *)

3. Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya
SDN SDS MIN MIS Nilai
No. Asal Siswa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Tertinggi Terendah

1 Pendaftar

2 Diterima

4. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini

Keadaan Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Total
No.
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml
1 Siswa Miskin

2 Siswa Keb.sus
3 Rombel

Catatan :
1. Jumlah Siswa pada Tabel 1, merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus.
2. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan.
3. Siswa Keb.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar, contohnya tuna netra.
4. Pada Tabel 3, Skala Nilai adalah 0,00 s/d 10,00.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
5. Siswa Berdasarkan Usia, Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
Keadaan Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Total
No.
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml

1 < 13 Tahun

2 13 Tahun

3 14 Tahun

4 15 Tahun

5 > 15 Tahun

Jumlah

6. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Pagi Siang Jumlah
No. Keterangan
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml
1. Siswa Total
2. Rombel

Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:

1. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin.
2. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama.
3. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.
4. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.

7. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya

Jumlah
No. Keterangan
Lk. Pr. Jml
1 Melanjutkan ke SMA/SMK
2 Melanjutkan ke MA
3 Melanjutkan ke Pesantren
4 Tidak Sekolah
Jumlah

Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:

1. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa
8. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir
No. Uraian Jumlah

1. Tidak Tamat SD
2. SD/MI/Sederajat 9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan

3. SMP/MTs/Sederajat Pekerjaan

4. SMA/MA/Sederajat No. Uraian Jumlah

1.
5. Diploma/Sederajat PNS (Non Guru/Non Dosen)
6. S1/S2/S3 a. Golongan I dan II
Total b. Golongan III Keatas
2.
TNI/POLRI
a. Tamtama & Bintara
b. Perwira
3. Guru/Dosen
4. Pegawai Swasta
5. Pedagang/Wirausaha
10. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan 6. Petani
Penghasilan Rata-rata/Bulan 7. Nelayan
No. Uraian Jumlah 8. Buruh

1. < Rp. 500.000 9. Tidak Tetap

2. Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 10. Lainnya
3. Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000 Total

4. > Rp. 2.500.000

Total

Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa:

1. Isikan Tabel 8, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua.
2. Isikan Tabel 9, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.
3. Isikan Tabel 10, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.

Catatan:
1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.
5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.
6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.
7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

 Data Keuangan
1. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun)
APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) : Rp.
Hasil Usaha Madrasah : Rp.
Orangtua Murid : Rp.
Bantuan
Pemerintah Pusat : Rp.
Pemerintah Daerah : Rp.
Sumbangan Tetap : Rp.
Sumbangan Tidak Tetap : Rp.
Lain-lain : Rp.

Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan :

1. Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri).
2. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki).
3. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid.
4. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan.
5. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain.

2. Data Keuangan
Uang pangkal (awal masuk) per siswa : Rp.
Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan : Rp.
Gaji rata-rata per Guru per Bulan : Rp.
Honor rata-rata per Guru per Bulan : Rp.
Insentif rata-rata per Guru per Bulan : Rp.
Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? Ya Tidak
Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif
tambahan tersebut per jam pelajaran : Rp.

3. Kebutuhan Tambahan
Tambahan Ruang Belajar : Unit
Tambahan Guru : Orang
Tambahan Buku Mata Pelajaran : Eksemplar
Tambahan Alat Bantu Pengajaran : Unit
Tambahan Asrama : Unit
Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) : Rp. / Siswa
Tambahan Tempat Ibadah : Unit
Tambahan Ruang UKS : Unit
Tambahan Ruang Laboratorium : Unit
Tambahan Ruang MCK : Unit
Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan :
1. Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga.
2. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.
3. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.
4. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
4. Beasiswa dan Bantuan Pendidikan
No. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai (Rp) Peruntukan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan :

1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga.
2. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Data Sarana dan Prasarana

1. Tanah
Luas Tanah Seluruhnya : m²

2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan

Status Kepemilikan
No. Sumber Tanah
Sudah Sertifikat Belum Sertifikat

1. Pemerintah m² m²

2. Mandiri/Beli Sendiri m² m²

3. Wakaf/Sumbangan/Hibah m² m²

4. Pinjam/Sewa m² m²
m² m²
Total
m²

3. Luas Penggunaan Tanah

No. Penggunaan Luas Petunjuk Pengisian Data Tanah :

1. Bangunan m² 1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah

2. Lap. Olahraga m² menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.

3. Kebun m²

4. Dipakai Lainnya m²

5. Belum Digunakan m²
Total m²

Catatan :
1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.
2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3.
3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.
4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

4. Kondisi Bangunan dan Sarana
Kondisi (Unit) Usia
No. Uraian
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Bangunan

1. Ruang Kelas Tahun

2. Ruang Kep. Madrasah Tahun
3. Ruang Guru Tahun
4. Ruang Tata Usaha/TU Tahun
5. Ruang Lab. IPA Tahun
6. Ruang Lab. Komputer Tahun
7. Ruang Lab. Bahasa Tahun
8. Ruang Perpustakaan Tahun
9. Ruang Keterampilan Tahun
10. Ruang Kesenian Tahun
11. Ruang BP/BK Tahun
12. Ruang UKS Tahun
13. Ruang Koperasi Tahun
14. Ruang Aula Tahun
15. Masjid/Musholla Tahun
16. Rumah Dinas Tahun
17. Ruang Kantin Tahun
18. WC Guru Tahun
19. WC Siswa Tahun

Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana :

1. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

5. Kondisi Sarana Mebeleir

Kondisi (Unit)
No. Jenis
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

1. Meja Siswa
2. Kursi Siswa
3. Papan Tulis
4. Meja Pengajar
5. Kursi Pengajar
6. Lemari Pengajar
7. Lainnya

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :

1. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8

 6. Kondisi Sarana Administrasi
Kondisi (Unit)
No. Jenis
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

1. Mesin Tik
2. Komputer
3. Pengeras Suara
4. Mesin Stensil
5. Fotocopy
6. Faksimil
7. Kursi dan Meja
8. Printer

7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni

Kondisi (Unit)
No. Jenis
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
1. Lapangan Bola Voli
2. Lapangan Bola Basket
3. Lapangan Sepak Bola
4. Lapangan Badminton
5. Tenis Meja
6. Drum/Marching Band
7. Perlengkapan Senam
8. Perlengkapan Seni Musik

8. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan

Kondisi (Unit)
No. Uraian
Baik Rusak Jumlah

1. PDAM
2. Sumur
3. Sumur Bor
4. Sungai
5. Mata Air
6. Penerangan PLN
7. Penerangan Generator
8. Penerangan Minyak

Daya Listrik : Watt

Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi, Olahraga-Seni, dan Sumber Penerangan-Air :
1. Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.
2. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.
3. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.
4. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9

9. Sarana Perlengkapan Laboratorium
Perlengkapan Kondisi (Unit)
No.
Laboratorium Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

Laboratorium Komputer
1. Komputer Lengkap
2. Scanner
3. Printer
4. Lainnya
Laboratorium Bahasa
1. Audio Video
2. Lainnya
Laboratorium IPA
1. Lab. Fisika
2. Lab. Biologi
3. Lainnya
Laboratorium Multimedia
1. Lab. Multimedia
2. Lainnya
Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium :
1. Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

10. Sarana Perlengkapan Penunjang

Kondisi (Unit)
No. Perlengkapan Penunjang
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

1. Pemancar Radio
2. Mesin Cetak
3. Jaringan LAN/WAN
Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang :
1. Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

11. Sarana Fasilitas Keterampilan

Kondisi (Unit)
No. Fasilitas
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

1. Peralatan Perbengkelan
2. Peralatan Menjahit
3. Peralatan Memasak
4. Peralatan Pertanian
5. Peralatan Pertukangan
6. Peralatan Industri
Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan :
1. Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 10
Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan,
mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak)
pada Madrasah yang bersangkutan :
Tambahan Ruang Belajar
Tambahan Guru
Tambahan Buku Mata Pelajaran
Tambahan Alat Bantu Pengajaran
Tambahan Asrama
Tambahan Biaya Operasional Sekolah
Tempat Ibadah
Ruang UKS
Laboratorium
MCK

12. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan

No. Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan :

1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga.
2. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar

1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru
Kurikulum yang digunakan : 1984 KBK KTSP
Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam : : Selesai Jam : :
Jenis Kegiatan/Ekskul : UKS Pramuka PMR Kesenian Olahraga
Komputer Beladiri KIR Pecinta Alam Bhs. Asing
Ekstrakurikuler Lainnya: 1.
2.
3.

Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar :

1. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11

2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP)
Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 - 45 Menit > 45 Menit

Kls 7 Kls 8 Kls 9

No. Mata Pelajaran
JP JP JP UAM UAN
1. Pendidikan Agama Islam

a. Al Qur'an dan Hadist

b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Bahasa Arab
e. Sejarah Keb. Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Seni dan Budaya
9. Penjaskes
10. Keterampilan
11. Teknologi Informasi & Komunikasi
12. Muatan Lokal
Rata-Rata
Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar :
1. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran.
2. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9.
3. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 .
4. Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9.
5. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0,00 s/d 10,00.

3. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan

Perpustakaan : Ada Tidak Ada
Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa
10 - 20 Siswa
> 20 Siswa
Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1.000 Eks 1.000 s/d 5.000 Eks > 5.000 Eks

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12

 Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja

Jml Eks Buku Ref Guru Jml Eks Buku Ref Siswa Jumlah Alat Peraga
No. Mata Pelajaran
7 8 9 7 8 9 Visual Praktek Lainnya
1. Pendidikan Agama Islam

a. A. Qur'an & Hadist

b. Aqidah Akhlak

c. Fiqih

d. Bahasa Arab

e. SKI

2. PKN

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Matematika

6. IPA

7. IPS

8. Seni dan Budaya

9. Penjaskes

10. Keterampilan

11. Tek. Info. & Komunikasi

12. Muatan Lokal

Diperiksa dan disetujui oleh:

Kepala MTs…………..

(……………………………………..)

Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran :

1. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas.
2. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran.
3. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran.
Catatan :
1. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja .
2. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13

 KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal MTs

Identitas Pribadi
NIK/Nomor KTP *) :
NUPTK :
NIP/NO. Karyawan *) :
Nama Lengkap *) :
Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr Prof
Bilamana Gelar Depan atau : Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc
Belakang lebih dari satu,
silahkan pilih salah satu L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E
dengan derajat lebih tinggi. S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut
Contohnya Ir dan Dr, maka
silahkan pilih Dr, atau S.Pd S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM
dengan M.Pd, silahkan pilih
S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi

S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn

*) Wajib Diisi.
BIlamana NIP/NO. Karyawan
S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag
tidak memiliki silahkan isi M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng
dengan NIK/NO. KTP.
M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P
M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T
M.Th Ed.D Ph.D Th.D
Tempat Lahir *) :
Tanggal Lahir *) : / /
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu
Budha Konghucu Lainnya
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda
Jumlah Anak Kandung : Orang
Alamat Rumah *) :

RT/RW *) : / Kode Pos :

Propinsi *) :
Kabupaten/Kota *) :
Kecamatan *) :
Kelurahan *) :
Kategori Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak
Rumah Dinas Rumah Family
Golongan Darah : A B AB O
Telepon : -
Handphone :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

Alamat E-mail :
No. Karpeg (PNS) :
No. Askes (PNS) :
No. Taspen (PNS) :
No. KARIS/KARSU (PNS) :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Nama Ibu Kandung *) :

Petunjuk Umum:
1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas
Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Riwayat Status Kepegawaian

Status Instansi yang Status

No. TMT No. SK Tanggal SK Gol.
Kepegawaian mengangkat Keaktifan

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:

1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).
2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:
a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah
g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap
k. Tidak tetap/Honor l. Non Guru
3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:
a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama
d. Kementerian Lainnya e. Pemda
4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.
5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.
6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:
a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d
i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e
7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:
a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar
d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

 Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 1)
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat

Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm

Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam

Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama

Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik

Matematika Fisika Kimia Biologi

Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi

Filsafat Manajemen Sejarah Geografi

Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi

PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK

PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes

Elektronik Psikologi Hukum Komputer

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT : PTAI PTU

Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :

Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :

1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

 Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 2)
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat

Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm

Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam

Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama

Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik

Matematika Fisika Kimia Biologi

Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi

Filsafat Manajemen Sejarah Geografi

Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi

PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK

PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes

Elektronik Psikologi Hukum Komputer

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT : PTAI PTU

Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :

Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

 Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 3)
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat

Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm

Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam

Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama

Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik

Matematika Fisika Kimia Biologi

Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi

Filsafat Manajemen Sejarah Geografi

Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi

PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK

PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes

Elektronik Psikologi Hukum Komputer

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT : PTAI PTU

Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :

Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

 Riwayat Pendidikan Pesantren
No. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai

1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
4. Tahun
5. Tahun
6. Tahun
7. Tahun
8. Tahun

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :

1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:
a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf
e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya
2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.
3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat Penataran
Nama Kode Penyeleng- Angk-
No. Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif
Penataran Penataran gara atan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb:

1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. a. Kemenag Pusat (Psdiklat).
2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.
a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya.
c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.
e. Penelitian (PTK). f. Lainnya. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY.
6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

 Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)
Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Sudah Belum
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sudah Belum Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :
PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih

Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah

Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis

Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika

Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS

Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi

Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes

Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh

Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq

Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist

Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian

Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif

Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi : / /

Nomor Registrasi Guru :

Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :

1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.
2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi
3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi
4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.
5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.
6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru)
No. Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar

1.
2.
3.
4.
5.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama :

1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:
a. Guru Mapel pada RA/Madrasah.
b. Guru Kelas
2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi
3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

 Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)
No. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar

1.
2.
3.
4.
5.

Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama

1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :
a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel
e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan
i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul
m. Pembina OSIS n. Lainnya
2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru)
No. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin
2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.
3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.
4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8

 Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)
No. Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).
2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb :
a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya
e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan
i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul
m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha
3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)

Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Wakil Kepala Madrasah/RA
Tata Usaha Laboran
Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja Lainnya
Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Wakil Kepala Madrasah/RA
Tata Usaha Laboran
Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja Lainnya
PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

………………………… , ………………20
Mengetahui:
Kepala Madrasah/RA, Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9

 KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs
Data Siswa
Nomor Induk Siswa Lokal :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nama Lengkap Siswa :

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari bersaudara
Tempat Tinggal Siswa
Alamat :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Status Tempat Tinggal : Ikut Orangtua Ikut Saudara/Kerabat
Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Asrama
Yang Membiayai Sekolah : Orangtua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh)
Tanggungan Sendiri Lainnya
Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 500.000
Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa

1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.
3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).
4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.
5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.
7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.
8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

 Data Orangtua Siswa
Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah
Nama Orangtua :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu
Nama Orangtua :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

Orangtua Wali
Nama Wali :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Wali.
3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

 Data Aktivitas Siswa
Kelas/Tingkat Saat ini : Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9
Tanggal Mulai Masuk : / /
Jurusan : Tidak/Belum Ada Jurusan IPA IPS
Bahasa Agama Keterampilan
Kelas Paralel : 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 A
B C D E F G H
I J K L M N O
P Q R S T Tidak Paralel
Status Siswa Saat ini : Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Mengulang
Pindah Masuk/Siswa Baru Drop Out Kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa

1. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
2. Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.
3. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
4. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di
paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut.
5. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.

Data Pendidikan Lain Siswa

Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Ya Tidak
Jika Ya, silahkan isi data berikut ini

No. Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Belajar

Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa

1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan
2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:
a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA
f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha
k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).
3. Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut
a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

 Data Beasiswa
Tahun Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Petunjuk Pengisian Data Beasiswa

1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.
2. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.
3. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :
a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan
4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Data Prestasi Siswa

Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat

10

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.
2. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :
a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis
3. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.
4. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:
a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional
5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

 Data Status Keaktifan Siswa
Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif
Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:
Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar
Pindah Keluar
Drop Out
Tanggal Mulai Tidak Aktif : / /
Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif : Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9
Jurusan Terakhir saat tidak aktif : Tidak/Belum Ada Jurusan IPA
IPS Bahasa
Agama Keterampilan

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.
2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.
3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif
4. Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.
5. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.

Mengetahui Diisi oleh Orangtua/Wali

Kepala MTs

Nama :………………………….. Nama :…………………..

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7